Острое повреждение почек, диагностика почечного повреждения

Повреждение почки ( Травма почки )

Повреждение почки – это нарушение целостности почки, обусловленное травмирующим воздействием. Закрытое повреждение почки возникает при прямых (ушиб, сдавление, падение на спину) и непрямых (падение с высоты) травмах, открытое – при колотых, резаных и огнестрельных ранениях. Проявляется гематурией и болями в пояснице. При открытых повреждениях наблюдается истечение мочи из раны. Для подтверждения диагноза используются данные лабораторных исследований, УЗИ, КТ, рентгенографии и ангиографии. Лечение закрытых травм почки в большинстве случаев консервативное, открытых – оперативное.

МКБ-10

Общие сведения

Повреждение почки – достаточно распространенная травма, составляющая 1-5% от общего числа травматических повреждений. Может значительно варьироваться по степени тяжести – от относительно легких случаев до тяжелых поражений, представляющих опасность для жизни пациента. Мужчины страдают втрое чаще женщин. Любое повреждение почки рассматривается, как потенциально опасное, поэтому пациенты с такой патологией госпитализируются в урологическое, хирургическое или травматологическое отделение.

В 70-80% случаев повреждение почки сочетается другими травмами: переломами таза, позвоночника и ребер, переломами костей конечностей, ЧМТ, тупой травмой живота, повреждениями грудной клетки и т. д. Это утяжеляет состояние пациента, способствует развитию травматического шока и ухудшает прогноз.

Причины

В мирное время превалируют закрытые повреждения почки в результате криминального инцидента (драки) или падения с высоты. Причиной закрытой травмы почки становится ушиб, падение, сдавление и другие воздействия, в результате которых возникает повышение давления жидкости (мочи и крови) в почке либо почка сдавливается между поперечными отростками позвонков и ребрами. Реже встречаются открытые травмы, которые являются следствием колотых и колото-резаных ран. В период военных действий резко увеличивается доля огнестрельных ранений почек.

Патанатомия

Тяжесть закрытой травмы зависит от таких факторов, как место приложения, направление и сила удара, индивидуальные особенности расположения почки по отношению к позвоночнику и нижним ребрам, степень развития мускулатуры, степень наполнения кишечника, количество паранефральной и подкожной жировой клетчатки, величина забрюшинного и внутрибрюшного давления. При предшествующих патологических изменениях (хроническом пиелонефрите, аномалиях развития, пионефрозе и гидронефрозе) целостность почки может нарушаться даже при незначительном закрытом травматическом воздействии. Степень повреждения может варьироваться от мелких кровоизлияний в ткань почки до тотального разрушения органа.

Особенно тяжелые травмы почек наблюдаются при огнестрельных ранениях, что обусловлено обширностью поражения, сложной конфигурацией раневого канала и высокой частотой одновременного повреждения различных органов и анатомических областей. Тяжесть ножевых ран почки зависит от направления раневого канала и расположения раны по отношению к почечным сосудам.

Классификация

В травматологии и клинической урологии выделяют закрытые (подкожные, тупые) и открытые (проникающие) травмы почки. Различают следующие виды закрытых повреждений:

• Ушиб. В почечной паренхиме возникают множественные кровоизлияния, макроскопический разрыв субкапсулярной гематомы отсутствует.
• Субкапсульный разрыв без контакта с чашечно-лоханочной системой. Характеризуется наличием крупной субкапсулярной гематомы.
• Разрыв ткани и фиброзной капсулы почки с повреждением чашечно-лоханочной системы.
• Размозжение.
• Отрыв мочеточника, полное либо частичное повреждение сосудистой ножки.
• Контузия.

Открытые травмы почки подразделяются на:

• Резаные раны.
• Колотые раны.
• Осколочные ранения.
• Пулевые ранения и т. д.

При постановке диагноза уточняют зону повреждения почки:

• Повреждение сосудистой ножки.
• Повреждение тела.
• Повреждение нижнего сегмента.
• Повреждение верхнего сегмента.

Кроме того, указывают характер травмы (сочетанная, изолированная), наличие или отсутствие осложнений (осложненная, неосложненная).

Симптомы повреждения почки

Ведущими симптомами закрытой травмы почки являются боль и отек в поясничной области в сочетании с микро- или макрогематурией. Боли могут быть острыми, тупыми или коликообразными, нередко иррадиируют в паховую область. При тяжелых повреждениях наблюдается вздутие живота, повышение температуры, тошнота, рвота и симптомы раздражения брюшины, что может симулировать тупую травму живота. Кроме того, при травме почки может выявляться дизурия, боли внизу живота и признаки внутреннего кровотечения.

Различают 3 степени тяжести закрытого повреждения почки. При повреждениях легкой степени (ушибе) наблюдается незначительная кратковременная гематурия. Болевой синдром выражен умеренно. Общее состояние пациента ближе к удовлетворительному, признаки раздражения брюшины отсутствуют, околопочечная гематома не выявляется. При повреждениях средней степени тяжести боли умеренные, отмечается иррадиация в половые органы, паховую область и нижнюю часть живота. АД снижено, пульс учащен. Под кожей в поясничной области видна гематома. Нередко выявляется дизурия, в отдельных случаях – анурия. Урогематома может вызывать симптомы раздражения брюшины. При тяжелых повреждениях развивается шок. Боли сильные, макрогематурия профузная, длительная. Отмечаются нарастающие признаки внутреннего кровотечения.

Симптомы открытого повреждения почки во многом совпадают с признаками закрытой травмы. Есть боль и гематурия, нередко присутствует припухлость вокруг места повреждения. Кроме того, в области поясницы имеется огнестрельная, колотая или резаная рана. Самым достоверным признаком открытой травмы почки является истечение мочи из раневого канала, однако, этот симптом редко бывает явным в первые часы. Для выявления незначительных примесей мочи в кровянистом раневом отделяемом применяют специальный реактив Несслера.

Боль в области поясницы вызывает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Раннее появление и значительная выраженность данного симптома могут свидетельствовать об одновременном повреждении органов брюшной полости. Гематурия при открытых травмах почки возникает практически сразу, однако, ее выраженность не всегда коррелирует с тяжестью поражения. Встречаются как небольшие надрывы, сопровождающиеся профузной гематурией, так и тяжелые повреждения с незначительным количеством крови в моче.

Осложнения

При открытых повреждениях чем рана ближе к почечной ножке, тем выше риск нарушения целостности крупных сосудов и тем больше область инфаркта почки с последующим нагноением почечной ткани. Повреждение мочеточника и чашечно-лоханочной системы в отсутствие операции влечет за собой мочевую инфильтрацию и флегмону забрюшинного пространства, при сопутствующем повреждении брюшной полости развивается перитонит.

Диагностика

Диагноз устанавливается врачом-урологом, подтверждается на основании клинических признаков, анализа мочи, МРТ, КТ, УЗИ, внутривенной урографии, нефросцинтиграфии и почечной ангиографии. Для оценки тяжести кровопотери осуществляется контроль уровня гемоглобина и гематокрита. При подозрении на сочетанную травму назначаются консультации различных специалистов: травматолога, абдоминального хирурга и пр.

Лечение повреждения почки

При закрытых травмах, не сопровождающихся гемодинамическими нарушениями, обычно проводятся консервативные мероприятия. При открытых повреждениях консервативная терапия возможна лишь при изолированных ранах, нанесенных холодным оружием, в случае, если состояние пациента остается удовлетворительным, а гематурия незначительна и носит кратковременный характер. Пациентам назначают антибиотики, противовоспалительные и кровоостанавливающие препараты.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при открытых и закрытых травмах почки являются нестабильная гемодинамика, пульсирующая и нарастающая гематома. К числу относительных показаний к операции относятся тяжелые повреждения, экстравазация больших количеств мочи, выявление крупного нежизнеспособного участка почки, сочетанные травмы, предшествующие заболевания травмированной почки и отсутствие эффекта от консервативной терапии. В зависимости от тяжести и характера повреждения выполняют нефрэктомию, удаление части почки или ушивание разрыва почки. В отдельных случаях возможна малоинвазивная операция – эмболизация поврежденного сосуда с использованием катетера, введенного через бедренную артерию.

Острое повреждение почек: диагностика и методы лечения

Острое повреждение почек (ОПП), также известное как острая почечная недостаточность, относится к внезапной потере экскреторной функции почек. Об этом свидетельствует накопление токсичных продуктов метаболизма (мочевины и креатинина) в организме, уменьшение объема мочи, не связанное с дополнительными почечными проблемами, или и то, и другое.

Признаки и симптомы

• Повышение уровня метаболитов азота в крови
• Олигурия (производство аномально малого объема мочи), вызванная быстрым падением скорости клубочковой фильтрации из-за снижения почечного кровотока.

Это не исключает внутреннюю почечную патологию, но может быть вызвано преренальными состояниями, такими как острое кровоизлияние или дегидратация.

Типы острой почечной травмы

• Тубулярный, а именно острый тубулярный некроз
• Гломерулярный, такой как острый гломерулонефрит
• Интерстициальный, как при остром интерстициальном нефрите
• Сосудистая, например, вызванная злокачественной гипертонией

Патофизиология

Острое повреждение почек является проявлением множества клинических состояний, которые действуют через одни и те же патофизиологические механизмы, а именно:

Факторы риска

ОПП распространено в условиях, включающих:

• Гиповолемию
• Сепсис
• Предсуществующее заболевание сердца, почек или печени
• Гипотонию
• Сахарный диабет
• Возраст
• Критические заболевания, при которых обычно повреждение почек вызывается изменениями, связанными с сепсисом

ОПП встречается у 3-5% госпитализированных пациентов. Частота почти 70% была отмечена у пациентов в отделениях интенсивной терапии, а 4-5% нуждались в заместительной почечной терапии.

Госпитализированные или больные пациенты с ОПП имеют уровень смертности в 5,5-6,5 раза выше, чем у пациентов с аналогичным заболеванием с нормальной функцией почек, несмотря на широкое использование диализа сегодня.

Диагностика и лечение

Диагностика ОПП начинается с поиска возможной причины, например, лекарств или заболеваний. Обязательна физическая оценка, за которой следуют тесты на функцию почек и тесты для выявления отклонений в моче. Визуальные тесты часто жизненно необходимы.

Лечение включает в себя выявление причины травмы, выявление других медицинских состояний, которые сосуществуют с травмой почки, оценку состояния объема и исправление его как можно раньше с помощью жидкостей и вазопрессоров, а также использование правильных мер для исправления или остановки почечных нарушений. Требуется тщательный мониторинг.

Лечение острого повреждения почек скорее поддерживающее, чем лечебное. Функция почек медленно улучшается по мере лечения основного клинического состояния и удаления токсичных продуктов. Пищевой статус должен контролироваться и тщательно поддерживаться, с нормальным гликемическим уровнем. Электролиты и кислотно-основные уровни также должны поддерживаться в пределах нормы.

Заместительная почечная терапия

Заместительная почечная терапия или диализ с использованием целлюлозы или синтетических мембран назначается, если:

• Наблюдается значительная перегрузка
• Биохимические показатели критически изменены
• Существует опасное накопление метаболитов, таких как мочевина и креатинин

Фото превью: kardiobit.ru

Украинский журналист Дмитрий Гордон назвал тех, кому был выгоден расстрел “небесной сотни” на Майдане в 2014 году.

Copyright © 1999-2020, технология и дизайн принадлежат ООО «Правда.Ру».

Материалы сайта предназначены для лиц старше 18 лет (18+).

Использование материалов сайта (распространение, воспроизведение, передача, перевод, переработка и др.) допускается только с письменного разрешения редакции. Мнения и взгляды авторов не всегда совпадают с точкой зрения редакции.

Сетевое издание “Правда.Ру” эл № ФС77-72263 от 01 февраля 2018 года, выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Учредитель: ООО «ТехноМедиа».
Главный редактор: Новикова Инна Семеновна.
Электронный адрес: home@pravda.ru
Телефон: +7 (499) 641-41-69

Экстремистские и террористические организации, запрещенные в РФ: «Правый сектор», «Украинская повстанческая армия», «ИГИЛ» (ИГ, Исламское государство), «Аль-Каида», «УНА-УНСО», «Меджлис крымско-татарского народа», «Свидетели Иеговы». Полный перечень организаций, находящихся под судебным запретом в России, находится на сайте Минюста РФ

Острое почечное повреждение

Острое повреждение почек – это патология, которая связана с резким нарушением функции мочевыводящей системы в течение нескольких недель или за более короткий срок. Это приводит к накоплению в крови пациента продуктов метаболизма, содержащих азотистые соединения – такое состояние называется азотемией.

Повреждением почки может произойти в результате травмы, операции, различных заболеваний. В некоторых случаях наблюдается снижение функциональной активности органа вследствие наследственных патологий.

Классификация

Выделяют несколько вариантов острого почечного повреждения в зависимости от механизма развития:

• преренальное – связано с нарушением кровоснабжения пораженного органа;
• ренальное – возникает вследствие повреждения почечной ткани из-за воспалительных или других изменений. Такой вид повреждения почки называется также паренхиматозным, так как для него характерно нарушение структуры паренхимы органа;
• постренальное – результат нарушения оттока мочи, связанного с патологиями мочевыводящих путей.

Причины

Рассмотрим, какие причины могут вызвать отдельные варианты острого почечного повреждения.

Преренальное ОПП

Этот вид заболевания развивается в случаях, когда есть недостаток кровоснабжения пораженной почки. Это может быть связано с уменьшением объема циркулирующей в сосудах крови. Способствовать снижению ОЦК могут следующие причины:

• острая кровопотеря;
• потеря жидкой части крови через ЖКТ из-за рвоты, кишечных инфекций, сопровождающихся диареей;
• потеря через почки вследствие неправильного использования диуретиков, недостаточности коры надпочечников;
• оттоку жидкости через ткани вследствие перитонита, обширных ожогов, травм, острого панкреатита.

Нарушение кровоснабжения почек может развиваться при остром нарушении сократительной способности сердца, когда падает объем крови, выбрасываемый за одно сердечное сокращение. Причиной для этого могут стать острый инфаркт миокарда, тяжелая аритмия, болезни клапанов, миокардиты, тромбоэмболия легочной артерии.

Вместе с этим важную роль в развитии почечного повреждения играет также тонус почечных сосудов, который может значительно снизиться при развитии таких состояний, как сепсис, передозировка антигипертензивных лекарственных средств, общий наркоз.

С другой стороны, причинным фактором также являются состояния, связанные с патологическим сокращением почечных артерий из-за гиперкальциемии (повышение уровня кальция в крови выше допустимых значений), использования препаратов норадреналина, циклоспорина, амфотерицина В, такролимуса.

Возможно развитие повреждения почек при нарушении проходимости почечных сосудов, что может быть вызвано окклюзией почечной артерии или вены. Чаще всего приводят к развитию такого состояния атеросклероз, системный васкулит, расслаивающая аневризма сосуда, тромбоз и эмболия. Также возможно сдавление сосуда извне.

Кроме сосудистых причин, этиологическим фактором в некоторых случаях бывают состояния, связанные с повышением вязкости крови, связанном с такими гематологическими патологиями, как множественная миелома, полицитемия и макроглобулинемия (болезнь Вальденстрема).

Ренальное ОПП

Острое почечное повреждение такого типа чаще всего связано с патологиями мелких почечных артерий и клубочков, например, с гломерулонефритом, преэклампсией, системным васкулитом, склеродермией или красной волчанкой. Также паренхима органа может повреждаться при таких системных патологических состояниях, как диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, повышение уровня холестерина, когда образуются кристаллы, повреждающие функциональные элементы почечной ткани.

Преренальная форма заболевания может постепенно переходить в паренхиматозный вариант при длительном нарушении почечного кровотока, когда нарушается перфузия ткани органа. Повреждение происходит также при воздействии токсических веществ на клетки почки при введении рентгенконтрастных препаратов, циклоспорина, некоторых антибактериальных средств, при проведении химиотерапии онкологических заболеваний. Вместе с тем токсическое действие могут оказывать вещества, образующиеся в ходе метаболизма, например, миоглобин, моноклональные белки и др.

Поражение почечных клубочков возникает вследствие различных воспалительных заболеваний – острый пиелонефрит, цитомегаловирусная инфекция, кандидоз. Также возможно поражение при аллергических реакциях на такие лекарства, как бета-лактамные антибиотики, Рифампицин, мочегонные средства, Каптоприл, сульфаниламиды, НПВС, Триметоприм.

В некоторых случаях воспалительные изменения в паренхиме возникают при образовании гранулем (при саркоидозе) или инфильтрации тканей почки опухолевыми клетками – такое возможно при лейкемии и лимфоме. В редких случаях установить причину изменений не удается, тогда говорят об идиопатическом варианте паренхиматозного ОПП.

Также редко встречается состояние, связанное с образованием кристаллов в почечных канальцах. В твердую форму могут переходить такие вещества, как щавелевая кислота, Ацикловир (при парентеральном введении препарата), Метотрексат, Индинавир и антибиотики группы сульфаниламидов.

Наиболее редкие причины паренхиматозного ОПП – это острый кортикальный некроз почки, токсическая нефропатия, вызванная приемом некачественных лекарств или БАДов, варфарин-индуцированная нефропатия, острая фосфатная нефропатия, состояние после удаления единственной почки или реакция отторжения пересаженного органа.

Постренальное ОПП

Как уже говорилось выше, этот вариант болезни связан с нарушением оттока мочи их почки, что может быть связано с патологиями мочевыводящих путей на различном уровне:

1. В мочеточнике – наличие препятствия для оттока мочи. Это могут быть камни различного состава и этиологии, кровяные сгустки, сдавление мочеточника снаружи опухолью или забрюшинными фиброзными изменениями, при хирургических ошибках, когда был перевязан или пересечен мочеточник и др.
2. Болезни мочевого пузыря, например, также наличие препятствия для оттока мочи вследствие обструкции выходного отверстия опухолью, камнем или кровяным сгустком. Также пассаж мочи может нарушаться при нейрогенном мочевом пузыре, когда нарушается нервная регуляция, отвечающая за сокращение и расслаблением мышечной стенки этого органа.
3. Различные болезни предстательной железы – чаще всего это доброкачественная гиперплазия органа, но может быть и злокачественное новообразование.
4. Патология мочеиспускательного канала – перекрытие просвета уретры инородным телом, камнем, травматическое нарушение целостности стенки.

Причин и механизмов развития острого поражения почек очень много, но, тем не менее, клиническая картина во всех случаях будет иметь схожие черты. Отличия будут заключаться в признаках, свойственной для сопутствующей или фоновой патологии. Далее мы подробно разберем, как проявляет себя это заболевание.

Симптоматика

Чаще всего острое повреждение почек проявляет себя такими симптомами, как общая слабость, снижение работоспособности, аппетита. Интоксикация, вызванная продуктами метаболизма, вызывает у пациента тошноту, рвоту, возможно нарушение сознания.

Наблюдается также уменьшение объема выделяемой мочи или полное ее отсутствие. Степень выраженность олигурии связана с патогенетическим вариантом заболевания. Например, при преренальной форме ОПП этот симптом может наблюдаться примерно в 50% случаев.

При постренальной ОПП, особенно если нарушение оттока мочи возникло в нижних отделах мочевыводящей системы, обычно отмечается анурия, то есть полное отсутствие диуреза. Ренальная форма отличается тем, что количество мочи в этом случае может оставаться нормальным или даже быть увеличенным.

В клинической картине выделяют четыре периода течения заболевания:

1. Первый период (начальный) – продолжается несколько часов от начала воздействия повреждающего фактора до появления первых признаков повреждения паренхимы почки (чаще всего он продолжается не более суток).
2. Период снижения диуреза – возникает только при некоторых вариантах заболевания, длительность его составляет примерно 2 недели.
3. Период полиурии – после устранения действия повреждающего фактора происходит постепенное восстановление функции пораженного органа, что проявляет себя временным увеличением объема выделяемой мочи. Длительность данного периода зависит от того, как долго продолжались первые два. Чаще всего полиурия отмечается у пациентов в течение нескольких недель. Несмотря на то что повышение диуреза свидетельствует о восстановлении работоспособности почек, существует опасность обезвоживания организма, если больной не пьет достаточное количество жидкости.
4. Период выздоровления – длится несколько месяцев до тех пор, пока не наступит полное восстановление функции почки.

В некоторых случаях, когда пациент не получает необходимого лечения, могут наблюдаться только первые два этапа развития болезни. Поэтому иногда острое повреждением почек может стать началом развития хронической почечной недостаточности.

Диагностика

Для постановки диагноза используют данные, полученные при расспросе пациента, сведения из анамнеза заболевания. В остальном диагностика основывается на проведении дополнительных методов исследования – лабораторных и инструментальных.

Лабораторные методы исследования

В эту группу входит общий и биохимический анализ крови, а также анализ мочи. В анализах крови отмечают следующие изменения:

1. Повышение уровня мочевины, креатинина – выраженность изменений зависит от степени повреждения почечной паренхимы и нарушения функции органа. Для ренального ОПП характерно повышение их уровня на 45-90 мкмоль/л за сутки. Об усилении катаболических процессов свидетельствует повышение уровня креатинина за сутки более чем на 175 мкмоль/л. Это может наблюдаться при синдроме длительного сдавления или септическом состоянии. Также может отмечаться ацидоз и выраженная гиперкалиемия. Скорость клубочковой фильтрации не является информативным показателем для оценки степени тяжести ОПП. Для оценки динамики состояния пациента проводят ежедневный контроль уровня креатинина в крови и объем диуреза.
2. Повышение уровня калия – чаще всего связано со сниженным диурезом у пациента. Гиперкалиемия более 6,5 ммоль/л может быть опасной для жизни.
3. Гиперфосфатемия и снижение уровня кальция – обычно возникают при повреждении поперечнополосатой мускулатуры (рабдомиолизе).
4. Повышение КФК и миоглобина – также свидетельствуют о повреждении мышечной ткани, что может наблюдаться при синдроме длительного сдавления.
5. Анемия – обычно сопровождается хроническую почечную недостаточность, может свидетельствовать об острой кровопотере.

В анализах мочи выявляют следующие изменения:

• повышение удельного веса мочи более 1,025 г/мл – наблюдается при преренальной форме ОПП (ренальный вариант патологии отличается наличием изостенурии);
• появление белка в моче, чаще всего это связано с воспалительными процессами в почечной ткани, например, при гломерулонефрите;
• наличие различных аномальных элементов в мочевом осадке, часто по ним можно судить о причине заболевания.

Так, если в моче определяются канальцевые клетки, сформированные с цилиндры, можно предположить ОПП ренального типа. О гломерулонефрите свидетельствуют эритроциты или цилиндры, состоящие из этих клеток. Острый пиелонефрит проявляется лейкоцитурией, а наличие свежих эритроцитов говорит о постренальном характере патологии.

Лечение

Прежде всего лечебные мероприятия направлены на устранение причины, вызвавшей поражение почечной ткани. Часто для выздоровления достаточно убрать такой фактор, например, отменить прием нефротоксичных лекарственных средств.

Пациенту следует контролировать водный баланс, для чего необходимо следить за объемом выпитой жидкости, регулярно взвешиваться. Также не менее один раз в день проводят контроль креатинина, и других показателей анализов крови. В тяжелых случаях болезни требуется проведение заместительной почечной терапии, которая заключается в очищении крови от накопившихся токсических продуктов метаболизма.

Таким образом, рекомендации по лечению ОПП прежде всего заключаются в создании условий для восстановления почечной функции. При соблюдении всех принципов терапии восстановить функциональное состояние почек удается у 95% пациентов.

Однако, возможен также и смертельный исход, если у больного отмечается наличие тяжелой сопутствующей патологии, если пациент пожилого возраста. Также повышен риск осложнений у детей.

Профилактика

Предупреждение развития острого повреждения почек заключается в своевременном лечении патологии, которая может привести к этому состоянию. Особенно важно вовремя проводить коррекцию заболеваний и состояний, которые могут привести к снижению объема циркулирующей крови.

У пациентов, которые имеют повышенный риск развития острого повреждения почек, следует регулярно (не менее одного раза в сутки) контролировать уровень диуреза и продуктов метаболизма в крови. Также таким больным следует с осторожностью назначать нефротоксические лекарственные средства, по возможности их лучше заменить на безопасные.

Острая почечная недостаточность (острое почечное повреждение)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2014

Общая информация

Краткое описание

Данный термин и новые классификации внедрены с целью более ранней верификации острого почечного повреждения, ранней инициации заместительной почечной терапии (ЗПТ) при неэффективности консервативных методов и предотвращения развития тяжелых форм почечной недостаточности с неблагоприятными исходами. [1]

N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная

ЭКМО Экстракорпоральная мембранная оксигенация

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Рисунок 1.Классификация основных причин ОПП

Преренальные причины

Рисунок 2. Причины преренального острого почечного повреждения

Морфологическая классификация основана на характере морфологических изменений и локализации процесса:

Поскольку у большинства больных с подозрением на ОПН/ОПП отсутствует информация об исходном состоянии функции почек, базальный уровень креатинина, соотнесенный к возрасту и полу пациента, рассчитывается при заданном уровне СКФ (75 мл/мин) по формуле MDRD с использованием предложенной экспертами ADQI (таб 1) [2].

Расчетный базальный креатинин (ADQI с сокращением) – таблица 1

Scr*-креатинин сыворотки крови, КФ**- клубочковая фильтрация

Согласно опубликованным в этом году (2012) Практическим Клиническим рекомендациям по ОПП под эгидой KDIGO дано следующее определение ОПП, где учитывали предложения обеих указанных групп [3].

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Ввиду необъодимости экстренной экстренной госпитализации, достаточно данных об объеме выделяемой мочи (олигурия, анурия) и/или повышение креатинина, согласно диагностически критериям пункта 12.3.

• при ожидаемом развитии ОПП пациент должен быть осмотрен нефрологом в течение первых 12 часов, определены показания к ЗПТ, прогноз, а пациент должен быть направлен в многопрофильный стационар с наличием отдела экстракорпоральной гемокоррекции.

• колоноскопия – исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс.

• оказание неотложной помощи при отеке легких согласно клиническому протоколу.

Жалобы специфические – в зависимости от этиологии ОПП.

• сведения о заболеваниях почек и артериальной гипертонии и случаях повышения креатинина и мочевины в прошлом.

• Заболевание почек в анамнезе, точный диагноз?

• Оценка диуреза (олигурия, анурия, полиурия, никтурия).

генерализованные инфеции с септицемией, инфекционным эндокардитом, перитонитом, кандидасепсисом.

• гипокальциемия (риск тетании и бронхоспазма).

КЩС крови: ацидоз, снижение уровня бикарбонатов.

Дифференциально-диагностические лабораторные признаки [1].

Инструментальные исследования:

• Биопсия почки по показаниям: используется при ОПП в сложных диагностических случаях, показана при ренальной ОПП неясной этиологии, ОПП с затянувшимся более 4 недель периодом анурии, ОПП, ассоциированной с нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом, диффузным поражением легких по типу некротизирующего васкулита.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ОПП, ОПП на ХБП и ХБП [1].

Для подтверждения диагноза ОПП в первую очередь исключают ее постренальную форму. Для выявления обструкции (верхних мочевых путей, инфравезикальной) на первом этапе обследования применяют УЗИ и динамическую нефросцинтиграфию. В стационаре для верификации обструкции используют хромоцистоскопию, цифровую внутривенную урографию, КТ и МРТ, антеградную пиелографию. Для диагностики окклюзии почечной артерии показаны УЗДГ, почечная рентгенконтрастная ангиография.

Дифференциальная диагностика преренального и ренального ОПП [1].

Также необходимо исключить причины ложной олигурии, анурии

Лечение

Лечение разделяют на консервативное (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое), хирургическое (урологическое, сосудистое) и активное – заместительная почечная терапия – диализные методы (ЗПТ).

Принципы лечения ОПП

Диета: ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл) при достаточном калораже и содержании витаминов. При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 0,2-0,3 г в сутки, содержание белка в суточном рационе ограничивается до 0,5-0,6 г/кг массы тела в основном за счет белков животного, происхождения.

• адсорбикс 1 капсулах х 3 раза в день – под контролем уровня креатинина.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

• адсорбикс 1 капсула х 3 раза в день – под контролем уровня креатинина.

• купирование отека легких, гипертонического криза, судорожного синдрома.

• Какой уровень клиренса растворимых веществ следует соблюдать?

Показаниями к проведению «почечной поддержки» методами ЗПТ являются: обеспечение полноценного питания, удаление жидкости при застойной сердечной недостаточности, и поддержание адекватного гидробаланса у пациента с полиорганной недостаточностью.

По продолжительности терапии существуют следующие виды ЗПТ:

– постоянные более суток (см. МЭС постоянная гемо(диа)фильтрация)

• Гиперосмолярные комы, преэклампсия беременных

• продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).

По рекомендациям KDIGO (2012 г.) при ПЗПТ предлагают использовать в отличие от ИГД регионарную антикоагуляцию цитратом вместо гепарина (если нет противопоказаний). Этот тип антикоагуляции очень полезен у пациентов с гепарин индуцированной тромбоцитопенией и/или с высоким риском кровотечения (ДВС синдром, коагулопатии), когда системная антикоагуляция абсолютно противопоказана.

Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ) – экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором, а также с замещающей и диализирующей жидкостями.

По последним данным рекомендуется использовать бикарбонат (не лактат) в качестве буфера в диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у пациентов с ОПП, особенно у пациентов с ОПП и циркуляторным шоком, также с печеночной недостаточностью и/или лактат ацидозом.

Наконец, KDIGO рекомендует у пациентов с ОПП при интермиттирующих или продленных режимах ЗПТ обеспеченную дозу kt/v – 3,9в неделю, обеспеченный объем эффлюента 20 – 25 мл/кг/час (т.е. больший расчетный объем эффлюента).

Таблица 8. Сравнение методов ЗПТ (John A. Kellum, Cl. Ronco, CRRT, Oxford Press, 2010)