Нефротический синдром у детей (врожденный и вторичный)

Нефротический синдром у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2017

Общая информация

Краткое описание

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Классификация [1]:
Клиническая классификация:
· Приобретенный нефротический синдром:
− стероидчувствительный нефротический синдром (стероидзависимый вариант, вариант с частыми и редкими рецидивами);
− стероидрезистентный нефротический синдром;
− врожденный нефротический синдром.

Определения, используемые при Нефротическом синдроме [1-3]:

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [4]:

Диагностические критерии [4]:
Жалобы и анамнез:
· дебют чаще после перенесенной инфекции, аллергических факторов или без видимых причин;

Физикальное обследование:
· распространенные отеки до анасарки;
· снижение диуреза.

Лабораторные исследования:
· Общий анализ мочи: протеинурия более 1 г/м 2 /сут;
· Общий анализ крови: повышение СОЭ, гипопротеинемия менее 50г/л, гипоальбуминемия менее 25г/л, гиперлипидемия – холестерин более 5,4ммоль/л. Для оценки почечных функций исследование креатинина, мочевины, электролитов.
· Генетические исследования при врожденном НС (NPHS1, NPHS2, PLCE1, ACTN4, WT1, LAMB2 и др.).
· Иммунологические исследования на определение гепатитов В и С, ЦМВИ, исследования С₃ и С₄, dsDNA.

Инструментальные исследования:
· УЗИ почек – увеличение размеров почек.
При СРНС биопсия почки с последующим морфологическим исследованием (световая, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопия) почечного биоптата. Возможные морфологический варианты: фокально-сегментраный гломерулосклероз (ФСГС), Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит (МПГН), мембранозная нефропатия (МН), амилоидоз и другие.

Показания для консультации специалистов:
· консультация отоларинголога – при наличии инфекции верхних дыхательных путей;
· консультация офтальмолога – для оценки изменений микрососудов, исключения развития катаракты на фоне гормонотерапии;
· консультация кардиолога – при артериальной гипертензии, изменениях на ЭКГ и др.;
· консультация ревматолога – при подозрении на системные заболевания соединительной ткани;
· консультация инфекциониста – при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекций;
· консультация фтизиатра – для исключения туберкулеза.

Диагностический алгоритм:

Схема диагностики Врожденного нефротического синдрома

Схема диагностики приобретенного идиопатического нефротического синдрома

Дифференциальный диагноз

Склероз части клубочка, адгезия капсулы

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [3-17]: при установлении данного диагноза пациент в срочном порядке направляется в специализированный стационар, в круглосуточном стационаре: проводится консервативное лечение + биопсия почки по показаниям.

Немедикаментозное лечение:
· питание по возрасту с ограничением поваренной соли и жидкости с оценкой баланса жидкости;
· обучение пациента: контроль баланса жидкости, соблюдение диеты, самоконтроль АД;
· постельный режим увеличивает риск развития тромбозов, поэтому режим свободный.
· питание у детей с врожденным нефротическим синдромом проводят через назогастральный зонд или гастростому: усиленная диета 130ккал/кг/сут, белок 4г/кг/сут, жиры (рапсовое/подсолнечное масло). Добавки витаминов А,Д,Е, кальция, магния (калия по необходимости).

Медикаментозное лечение [3-11]: стандартным медикаментом является преднизолон. Адекватное лечение первого эпизода (доза преднизолона и длительность терапии) очень важно, так как от длительности кортикостероидной терапии зависит длительность последующей ремиссии нефротического синдрома

Лечение стероидчувствительного нефротического синдрома у детей [4]

Лечение первого эпизода нефротического синдрома:
· Стандартным медикаментом является преднизолон, длительность терапии не менее 12 недель (УД –1В).
· Преднизолон внутрь ежедневно в один прием (УД –1В) в начальной дозе 60мг/м 2 /сут (максимально 80мг/м 2 /сут) или 2мг/кг/сут (УД –1D) ежедневно в течение 4-6 недель (УД –1С), затем
· поддерживающая доза преднизолона 40мг/м 2 /48час или 1,5мг/кг/48час (максимально 60мг/48час) в альтернирующем режиме в один прием (1D) в течение 4-6 недель (УД – 1В).
· постепенное снижение дозы по 5-10мг/м 2 в неделю до полной отмены.
Общая длительность лечения стероидами должна достигать 4-5 месяцев [4].

Лечение рецидивирующего нефротического синдрома:
· терапевтическая доза преднизолона 60мг/м 2 /сут или 2мг/кг/сут (максимально 80мг/м 2 /сут) ежедневно в один прием утром до тех пор, пока не будет констатирована полная ремиссия в течение 3 дней (УД – 2D).
· поддерживающая доза преднизолона 40мг/м 2 /48час или 1,5мг/кг (максимально 60мг/48час) в один прием через день в течение как минимум 4 недель (УД – 2С).
· постепенное снижение дозы по 5-10мг/м 2 в неделю до полной отмены.

Лечение частых рецидивов и стероидзависимого нефротического синдрома [4]:
· терапевтическая доза преднизолона 60мг/м 2 /сут или 2мг/кг/сут (максимально 80мг/м 2 /сут) ежедневно в один прием утром до тех пор, пока не будет констатирована полная ремиссия в течение 3 дней, затем преднизолон в режиме через день не менее 3 месяцев (УД – 2С).
· длительный прием минимально-достаточных для поддержания ремиссии доз преднизолона, начальная доза 0,1-0,5мг/кг через день. Через 6 месяцев постепенно уменьшить дозу преднизолона до минимальной, на которой нет рецидива болезни [4]. При появлении признаков стероидной токсичности, необходимо начать стероид-сберегающую терапию.

Стероид-сберегающая терапия частых рецидивов нефротического синдрома с признаками стероидной токсичности и стероидзависимого нефротического синдрома
1. Алкилирующие препараты: Циклофосфамид 2-2,5мг/кг/сут 8-12 недель (максимальная кумулятивная доза 168мг/кг) (УД – 2С). Рекомендовано не начинать терапию циклофосфамидом до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия с помощью кортикостероидов (УД – 2D). Рекомендовано не проводить второй курс терапии алкилирующими препаратами (УД – 2D).
2. Ингибиторы кальцинейрина:
· циклоспорин А (ЦсА) 100-150мг/м 2 /сут или 4-5мг/кг/сут ежедневно в два приема (УД – 2С), как минимум 12 месяцев (УД – 2С). Необходимо контролировать уровень базовой концентрации препарата в крови, целевой уровень 80-120нг/мл [5]. Длительность безопасной терапии циклоспорином 2 и более лет [6,7].
· такролимус 0,1-0,15мг/кг/сут в 2 равных приема вместо Циклоспорина в случае выраженных побочных эффектов циклоспорина (УД – 2D) [8]. Необходимо контролировать уровень базовой концентрации препарата в крови, целевой уровень 5-10нг/мл.
3. Микофеноловая кислота/Микофенолат Мофетил (ММФ) 1200мг/м 2 /сут в два приема в течение как минимум 12 месяцев (УД – 2С) [1].
4. Ритуксимаб 375мг/м 2 1 раз в неделю в течение 1-4 недель (УД – 2С) [9].
5. Левамизол 2-2,5мг/м 2 через день (2В) в течение как минимум 12 месяцев (УД – 2С) [10,11].

Схема терапии стероидчувствительного нефротического синдрома у детей

Лечение стероидрезистентного нефротического синдрома у детей:
· Ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин, такролимус) рекомендуются в качестве инициальной терапии у детей (УД – 1В) в комбинации с малыми дозами преднизолона (УД – 2D). Если к 6 месяцам терапии не достигнута частичная или полная ремиссия, необходимо прекратить лечение (УД – 2С). При достижении ремиссии, продолжить терапию в течение как минимум 12 месяцев (УД – 2С). Дозы препаратов см. выше.
· иАПФ (эналаприл, фозиноприл) [12,13] или БРА (лозартан, валсартан) [14,15] длительно (УД –1В).
· высокие дозы внутривенных стероидов (метилпреднизолон) 500-1000мг/м 2 , максимально 1г (УД – 2D) [4,16].
· Микофеноловая кислота/Микофенолат Мофетил (ММФ) в комбинации с малыми дозами преднизолона c оценкой терапии через 6 месяцев (УД – 2D) [4,17].
· Рекомендовано не назначать циклофосфамид детям со стероидрезистентным нефротическим синдромом (УД – 2В) [4,18].

Схема терапии стероидрезистентного нефротического синдрома у детей

Лечение врожденного нефротического синдрома у детей [4]:
1. Внутривенное замещение альбумина по необходимости: инфузии 20% альбумина 3-4г/кг/сут 3-4 инфузии в день.
2. Лечение инфекции, ставшей причиной врожденного нефротического синдрома.
3. Антипротеинурическая терапия:
· Терапевтическая нефроэктомия: иАПФ/БРА + индометацин (каптоприл 5мг/кг 3 раза в день + индометацин до 4мг/кг 3 раза в день)
· Хирургическая нефроэктомия в возрасте старше 5 месяцев (билатеральная, унилатеральная нефроэктомия)
4. Симптоматическая терапия:
· антикоагулянты (варфарин, инфузии АТ III);
· замещение тироксина (эутирокс 2-4мг/кг/сут);
· антибиотики при подозрении бактериальной инфекции;
· диуретики (фуросемид 1-2мг/кг/сут, максимально 6 мг/кг/сут).
5. Заместительная почечная терапия: перитонеальный диализ, гемодиализ (см. клинический протокол «Хроническая болезнь почек у детей» приложение 1,2, трансплантация почки (см. клинический протокол «Трансплантация почки»).

Неиммуносупрессивная терапия нефротического синдрома у детей (дозировки см. ниже в таблице №1).
1. Антигипертензивная/антипротеинурическая терапия: иАПФ (эналаприл, фозиноприл) или БРА (лозартан, валсартан).
2. Диуретики: фуросемид, спиронолактон.
3. Антибактериальная терапия при наличии инфекций.
4. Антикоагулянты (гепарин натрия, надропарин кальций, эноксапарин натрия) обычно не показаны при гиперкоагуляции, так как эпизод активного нефротического синдрома не долговечен. Он назначается лишь при выраженной гипоальбуминемии 2 /сут стартовая доза, затем см. по протоколу, внутрь [4].

Врожденный нефротический синдром

Врожденный нефротический синдром – НС, развившийся у детей с момента рождения или в первые 3 месяца жизни. У детей он гетерогенен, выделяют первичные и вторичные формы врожденного НС. В большинстве случаев доминируют первичные формы, которые представляют собой гетерогенную группу заболеваний с различной этиологией и прогнозом: ВНС финского типа, диффузный мезангиальный склероз, изолированный или в комплексе синдрома и липоидный нефроз. Вторичные формы ВНС чаще развиваются на фоне инфекционных заболеваний, таких как цитомегалия, сифилис, токсоплазмоз, ВИЧ.

А. Первичные формы:

– Врожденный НС финского типа

– Врожденный НС французкого типа

– Другие НС (с минимальными изменениями, ФСГС, мембранозный ГН)

– Синдромальные аномалии (синдром Галловей-Моуат, врожденный НС с аномалиями нервной системы и другие синдромы)

В. Вторичные формы:

– На фоне инфекционных заболеваний (врожденный сифилис, токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия, малярия)

– При СКВ у матери

– НС ассоциированный с тромбозом почечных вен

Врожденный НС финского типа– наиболее частый вариант врожденного НС. Заболевание чаще встречается в Финляндии – 1:8200 рождений, но может регистрироваться и в других регионах мира у лиц различных национальностей, в России – чаще регистрируется в западной части страны. Это генетическое заболевание, которое наследуется аутосомно-рецессивно. В 1994 году был изолирован ген, локализующийся на 19 хромосоме. Этот ген (NPHS1) кодирует белок – нефрин, который является трансмембранным белком суперсемейства иммуноглобулинов. В почках этот белок выявлен на щелевидной мембране между ножками подоцитов. В финских семьях регистрируют 4 мутации этого гена, наиболее часто регистрируются: Fin-major и Fin-minor мутации. Другие мутации (46 вариантов) регистрируют у лиц нефинской национальности. Девочки и мальчики болеют одинаково часто.

Клиника и диагностика. Большинство детей рождаются преждевременно между 35-й и 38-й неделями беременности. Масса плаценты достигает более 25% от массы тела новорожденного. Соотношение массы плаценты к массе тела ребенка увеличено до 0,43 (при норме 0,18). Во время беременности у женщин с 16-й по 20-ю неделю беременности определяется повышенный уровень α-фетопротеина в амниотической жидкости или в сыворотке крови матери. Заболевание проявляется полным клинико-лабораторным симптомокомплексом гормонорезистентного НС, нередко с микрогематурией. АД нормальное. Массивная протеинурия, представленная в 90% случаев альбуминами начинается еще во внутриутробном периоде. В 25% случаев массивные отеки появляются с рождения, в 90% – на первой неделе. Гипоальбуминемия часто достигает критического уровня (ниже 5 г/л), определяется гиперлипидемия. Прогрессируют нарушения функций почек. ХПН развивается к 4 годам. На УЗИ почки увеличены в размерах с повышенной эхогенностью паренхимы или тотальной гиперэхогенностью при отсутствии четкой кортикомедуллярной дифференцировки. Морфологически на ранних сроках заболевания может отсутствовать патогномоничная гистологическая картина, с 3 месяцев отмечается микрокистозная дилятация канальцев, в основном проксимальных. Сами клубочки могут быть не изменены, либо в них отмечаются пролиферативные процессы. Прогноз неблагоприятный.

Врожденный НС французского типа– симптомокомплекс НС, проявляющийся в первые 3 месяца жизни и характеризующийся морфологически диффузным мезангиальным склерозом. Заболевание имеет аутосомно-рецессивный путь наследования. Девочки и мальчики болеют одинаково часто. Дети рождаются доношенными с нормальным весом при рождении. Масса плаценты нормальная. Уровень α-фетопротеина у матери во время беременности в норме. НС в 67% сочетается с микрогематурией и характеризуется резистентностью и отсутствием эффекта от другой иммуносупрессивной терапии. Артериальная гипертензия определяется у 71% больных. ХПН обычно развивается к 1,5-2 годам.

Лечение.Цель – довести ребенка до возраста, приемлемого для трансплантации, которая является единственным средством излечения. Протокол, предложенный финскими педиатрами в начале 90-х г. включает:

1) Компенсацию гипоальбуминемии (20% альбумин) в сочетании с фуросемидом до уровня альбумина сыворотки 15-20 г/л.

2) Заместительную терапию (витамин Д, тироксин, витамины, кальций).

3) Питание (энтеральное через назогастральный зонд 130 ккал/кг, 4 г/кг/сут белка, жидкость 100-130 мл/кг/сут; 10-14% белок, 40-50% липиды, 40-50% углеводы).

4) Профилактику и лечение тромботических осложнений (курантил, гепарин, низкомолекулярные гепарины).

5) Применение ингибиторов АПФ (капотен).

6) Профилактику и лечение инфекционных осложнений

Такая тактика продолжается, пока ребенок не достигнет массы тела около 7 кг – возраста, в котором проводится бинефрэктомия. В дальнейшем ребенок находится на перитониальном диализе или гемодиализе до достижения параметров, необходимых для проведения трансплантации почки, которую осуществляют после достижения массы тела 9 кг.

Наследственный нефрит

Наследственный нефрит – генетически детерминированное неиммунное нефритоподобное заболевание, проявляющееся гематурией и (или) протеинурией и часто сочетающееся с патологией слуха и реже зрения. Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу, сцепленному с Х-хромосомой (80-85%), аутосомно-рецессивному или аутосомно-доминантному типу наследования. Генные мутации приводят к нарушению трехспиральной структуры коллагена (альфа цепи коллагена 4 типа), что вызывает изменение не только базальных мембран почки, но и аналогичных структур уха и глаза. Выделяют 3 варианта наследственного нефрита.

1. Синдром Альпорта, для которого характерно наследственный нефрит с гематурией, тугоухость и поражение глаз. Заболевание наследуется по доминантному, сцепленному с Х-хромосомой, типу наследования. Течение нефрита прогрессирующее с исходом в хроническую почечную недостаточность.

2. Наследственный нефрит без тугоухости, характеризующий прогрессирующим течением с исходом в хроническую почечную недостаточность. Заболевание наследуется по доминантному, сцепленному с Х-хромосомой, типу наследования.

3. Семейная доброкачественная гематурия, которая протекает доброкачественно с благоприятным прогнозом. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу наследования. При аутосомно-доминантном типе наследования отмечается тромбоцитопения.

При морфологическом исследовании определяются диспластические, дистрофические, пролиферативные изменения, фокально-сегментарный гломерулосклероз. Прогрессирование поражения ведет к атрофии и дистрофии канальцев, интерстициальному фиброзу. При электронной микроскопии выявляются истончение, расщепление, нарушение структуры базальной мембраны. Клиническая картина разнообразна по развитию, проявлениям и течению. Выделяют 3 стадии течения нефрита: в первую стадию самочувствие ребенка не страдает, отмечается изолированный мочевой синдром, нет нарушения функции почек; вторая стадия характеризуется ухудшением самочувствия, нарастанием изменений в моче и почечной недостаточности тубулярного типа; третья стадия – терминальная – развивается к 20-30 годам, иногда раньше.

Первые признаки поражения почек при синдроме Альпорта обычно выявляют в возрасте от 3 до 10 лет. Обычно их выявляют случайно, в виде изолированного мочевого синдрома. Наиболее частым и первым признаком заболевания является гематурия различной степени выраженности. Но иногда ранним признаком заболевания бывает и протеинурия или, реже, снижение слуха. Обычно эти признаки выявляют в среднем в 6-летнем возрасте.

Гематурия при наследственном нефрите может спонтанно как появляться, так и исчезать. Очень часто она провоцируется острой респираторной вирусной инфекцией. Эритроциты в моче обычно дисморфичны, обычно обнаруживают эритроцитарные цилиндры. Протеинурии может не быть в первые годы, нередко она минимальная и имеет интермиттирующий характер. Редко отмечаются протеинурия более 2 г/сут и развитие нефротического синдрома.

Возможен наследственный нефрит с тромбоцитопенией и лейомиоматозом. Первоначально выявляют лейомиому пищевода (доброкачествен­ная опухоль, исходящая из мышечной оболочки) с преимущественной лока­лизацией в грудной его части. Трахеобронхиальная локализация встречается реже, но она может быть причиной летального исхода вследствие бронхоспазма. Несколько позже появляется лейомиома половых органов. Описаны случаи локализации лейомиом в области клитора, малых и больших половых губ.

У девочек заболевание чаще проявляется рецидивирующей гематурией. У мальчиков клиническое течение заболевания более тяжелое, чем у девочек. Ухудшению состояния способствуют интеркуррентные заболевания, уси­ление физической нагрузки, инсоляция.

Глухота чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, развивается приблизительно к 10 годам. Снижение слуха выявляют у 74% мальчиков и у 5% девочек. Оно имеет неврогенное происхождение, выражено в различной степени, с возрастом прогрессирует от умеренно­го до полного. На ранних этапах снижение слуха происходит на высоких частотах, распространяясь позднее на более низкие, переходя из звукопрово­дящей в звуковоспринимающую тугоухость. На ранней стадии заболевания при аудиометрии выявляют невосприимчивость звуков с частотой 6-8 кГц, а впоследствии и более низких частот (4,1-2 кГц). Поражение VIII пары черепномозговых нервов или кортиева органа бывает чаще двусторонним. Ранняя тугоухость косвенно указывает на тяжесть почечного процесса. При гистоло­гическом исследовании внутреннего уха выявляют различные изменения, среди которых чаще всего – потерю нейронов и волосяных клеток, атрофию спи­ральных связок, дегенерацию stria vascnlaris.

Глазные аномалии проявляются изменением полей зрения, аномалиями хрусталика и роговицы. Для синдрома Альпорта свойственны катаракта, задний лентиконус, задняя полиморфная дистрофия роговицы, псевдоотек сосочков, дистро­фия сетчатки, телеангиэктазия сетчатки, нарушение цветового восприятия, колобома, страбизм, нистагм, прогрессирующий двусторонний кератоконус. Нередко выявляют нистагм и миопию. При офтальмологическом исследова­нии у больных часто выявляется снижение остроты зрения, передний лентиконус, пятна на сетчатке, катаракта, кератоконус.

Микроневрологическая симптоматика встречается у 90% больных с наследственным нефритом. У трети больных отмечаются симптомы вегетативной дисфункции – колебания АД, эмоциональная лабильность, головная боль, гипергидроз ладоней и стоп. Иногда определяются симптомы пирамидной недостаточности (гиперрефлексия и др.), сглаженность носогубных складок, асимметрия сухожильных рефлексов.Нарушения памяти и снижение интеллекта встречают­ся редко.

Для наследственного нефрита характерны признаки дисэмбриогенеза. На экскреторных урограммах иногда выявляют лоханочную эктазию, удвоенную почку, патологическую подвижность, незавершенный поворот почки.

При наследственном нефрите наблюдаются снижение уровней Т- и В-популяций лимфоцитов, IgA, склонность к повышению концентраций IgM и IgG. Снижена фагоцитарная активность. Снижение общей резистентности организма предрасполагает к пиелонефриту, гнойному отиту, частым простудным заболеваниям.

Функциональное состояние почек сохранено в стадии скрытых клиничес­ких проявлений или компенсации. В стадии субкомпенсации превалируют ренальные дисфункции по тубулярному типу с исходом в тотальную ХПН. При наследственном нефрите в биоптатах почек у детей с возрастом увеличиваются соотношение интерстиций/кора и количество склерозированных гломерул, которые являются маркерами руб­цевания почек.

В ранние сроки заболевания диагностировать заболевание сложно, по­скольку нет патогномоничных симптомов. Диагноз синдрома Альпорта уста­навливают на основании обнаружения у ребенка нефропатии с гематурией при наличии в семье больного с аналогичной патологией и сочетании пора­жения почек с глухотой у самого больного или кого-то из членов семьи. Поэтому для постановки диагноза важно составлять родословную семьи боль­ного.

Согласно данным Clifford et al. (1993), диагностическим критерием слу­жит наличие 3 из 5 признаков, один из которых относится к почкам:1)гематурия или смерть от ХПН в семейном анамнезе; 2) гематурия или нефротический синдром у пациента; 3) изменения гломерулярных базальных мем­бран (при электронной микроскопии биоптата почки); 4) снижение слуха (по данным аудиограммы); 5) врожденная патология зрения.

Для подтверждения диагноза используют биопсию почек. Для синдрома Альпорта характерны неравномерность контуров гломерулярной базальной мембраны, расслоение или сетеобразность ее плотной пластинки.

Эффективных методов патогенетической терапии наследственного нефрита нет. Лечение предусматривает органи­зацию щадящего режима. Ограничивают физические нагрузки, не проводят профилактические прививки. Диета высококалорийная, сбалансированная, с учетом функционального состояния почек. При отсутствии признаков нарушения функции почек назначают диету с достаточным содержанием белков, жиров и углеводов. Но диета с ограничением белков, липидов, кальция и фосфора отдаляет сроки развития ХПН. Сообщено об успешном применении в комплексном лечении наследственного нефрита ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, которые уменьшают выраженность протеинурии и замедляют прогрессирование заболевания. Используют активаторы обмена, как пиридоксин (по 2-3 мг/кг/сут в 3 приема в течение 2-4 нед), кокарбоксилаза (по 50 мг внутримышечно через 1 сут; 10-15 инъекций), АТФ (по 1 мл внутримышечно через 1 сут; 10-15 инъекций), витамин А (по 1000 ЕД/год жизни в сутки в 1 прием; 10-14 сут), витамин Е (по 1 мг/кг/сут за 1 прием; 10-14 сут). Указанные препараты назначают курсами 2-3 раза в год. Эффективна также фитотерапия. В качестве иммуностимуляторов назначают левамизол (декарис) по 2 мг/кг/сут 2-3 раза в 1 неделю с 4-дневным перерывом. При развитии хронической почечной недостаточности проводится гемодиализ и трансплантация почки. Успех диализа и трансплан­тации зависит от подбора трансплантата и наличия антител к ГБМ. Антибактериальная, иммуносупрессивная и стероидная терапия показаны в пред- и посттрансплантационный периоды. Коррекцию зрения проводят с помощью очков или контактных линз. Опи­сан положительный опыт имплантации хрусталика и оперативного лечения переднего лентиконуса.

Больные с наследственным нефритом находятся на диспансерном учете в течение всей жизни. Прогностически неблагоприятными критериями течения наследствен­ного нефрита являются: принадлежность к мужскому полу; раннее развитие ХПН у членов семьи; протеинурия (уровень протеина более 1 г/сут); утолщение гломерулярных базальных мембран (при электронной микроскопии); неврит слу­хового нерва и делеция в гене COL4A5.

Нефротический синдром у детей: особенности развития и тактика лечения

Нефротический синдром у детей – комплекс симптомов, указывающих на недостаточность функции почек

Особенности состояния

Нефротический синдром – обширный симптомокомплекс, развитие которого обусловлено поражением почек и почечных структур различной тяжести. Состояние характеризуется появлением белка в моче, отечностью нижних конечностей и лица, дистрофией слизистых оболочек или кожных покровов. Существуют две основных формы нефротического синдрома:

• первичная, когда патология развивается изолированно (врожденный нефрит);
• вторичная, когда симптомокомплекс становится следствием провоцирующих факторов: инфекции, аутоиммунной патологии, воспалительного процесса, синдрома Альпорта.

Клиницисты выделяют генетическую форму нефротического синдрома, появление которой обусловлено наследственной предрасположенностью. По статистике, почти в 25% нефротический синдром значительно ухудшает функцию почек, осложняет течение основного урологического или нефрологического заболевания. Вторичный патологический синдром клинически обратим, но только при сохранении функции почек до 60–75%.

Причины и факторы развития

Механизм возникновения заключается в повышении проницаемости клубочковых структур почек для белкового компонента на фоне повреждения. Потеря белка с мочой свидетельствует о развитии гипопротеинемии, гипоальбуминемии. Если истинная причина возникновения синдрома у детей остается невыясненной, то диагностируют идиопатический тип болезни. Запустить механизм выхода белка в мочу и разрушения клубочков могут следующие факторы:

• вакцинация, длительное применение средств, так или иначе влияющих на иммунитет;
• длительное или постоянное применение противосудорожных препаратов;
• перенесенные инфекции, особенно органов мочеполовой и мочевыделительной системы;
• гломерулонефрит любой природы;
• туберкулез любой локализации;
• интоксикации различного генеза.

В группе риска – часто болеющие дети, больные с осложненным клиническим анамнезом: аномалиями развития почек и внутренних органов, дисплазиями, гиперплазиями, первичной артериальной гипертензией, кардиологическими патологиями. Частые обострения при пиелонефрите способствуют развитию симптомокомплекса в 45% случаев.

Симптоматический комплекс

Симптоматический комплекс при нефропатиях типичен, однако варьирует в зависимости от основной причины, тяжести поражения почек. Выявляют следующие признаки:

• при анализе мочи – обширная протеинурию, гипопротеинемию ниже 40 г/л, гипоальбуминемию;
• анализе крови – увеличение уровня мочевины и креатинина, повышение холестерина, снижение клиренса креатинина.

Острый нефротический синдром возникает стремительно, объем суточной мочи резко снижается, отмечаются повышение артериального давления, отечность. Хроническое течение может протекать латентно, отражаясь только в данных лабораторных исследований. Другими симптомами нефротического синдрома являются:

• мышечные боли;
• отечность, вплоть до гидроторакса, анасарки, асцита;
• олигурия – уменьшение суточного диуреза.

Функция почек страдает умеренно, интоксикация сопровождается головной болью, рвотой, постоянной жаждой, отсутствием или нарушением аппетита. Присоединение пищеварительных расстройств связано с раздражением слизистых оболочек из-за воздействия остаточного азота. При хронической нефропатии внешний вид детей болезненный, кожные покровы бледные, лицо одутловатое. При осмотре отмечается обложенный язык, пульс несколько замедлен, тоны сердца часто приглушены.

Для нефротического синдрома характерно волнообразное течение с периодическими обострениями и ремиссией.

Диагностические мероприятия

Лечение определяется характером поражения почечных структур

Нефротический синдром является областью исследования нефрологии, а при осложнениях в мочевыделительной системе – урологии. При появлении первых симптомов рекомендуется наблюдение у детского нефролога. Первичное исследование включает в себя:

• анализ мочи – определяют плотность, наличие и количество лейкоцитов, белка, холестеринова, нейтрального жира, эритроцитов;
• анализ крови – определяют скорость оседания эритроцитов, наличие и количество гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, креатинина, мочевины.

Для уточнения патологии возможно проведение проб мочи по Зимницкому, Ребергу, Нечипоренко. Идиопатический тип заболевания также включает в себя все клинические критерии патологии. Обязательно проводят инструментальные исследования:

• ультразвуковое исследование почек, органов брюшины (оценивается мочевой пузырь и его функции);
• рентгенконтрастную урографию для оценки выделительной функции почек;
• биопсию.

Последнее исследование подразумевает лапароскопический забор биоптата для гистологического исследования. Метод не применяется при хаотичном почечном кровотоке, когда риски угрожающих жизни осложнений достигают 95%.

По результатам исследований важно выяснить причину поражения почек, дифференцировать состояние от системной красной волчанки, хронического воспаления с тяжелым поражением почечной ткани и гломерул. При идиопатической форме исключают синдром БМИ (болезнь минимальных изменений), IgA-нефропатию. Напоминать течение нефротического синдрома могут мезангиокапиллярный гломерулонефрит, туберкулез почек, васкулиты, аутоиммунные патологии.

Лечение

Лечение нефритов направлено на устранение пускового механизма развития симптомокомплекса, восстановление почечной ткани и предупреждение ее дальнейшего разрушения. Перспективным направлением является медикаментозная терапия. Хирургическое лечение, физиотерапия, народные рецепты неэффективны. Типичная медикаментозная схема предполагает назначение следующих препаратов:

• плазмовосстанавливающие растворы для внутривенного введения. Способствуют улучшению реологических свойств крови, восполнению утраченных альбуминов;
• гормональная терапия для восстановления утраченного белка;
• цитостатики для предупреждения дальнейшего разрушения тканей почек, развития опухолевых процессов, малигнизации клеток;
• диуретики для выведения избыточной жидкости из организма, лечения отеков. Диуретические средства применяются в комплексе антигипертензивной терапии;
• антикоагулянты для улучшения кровотока, разжижения крови.

Острый тип нефропатии нередко требуется сеанса заместительной терапии для облегчения состояния ребенка, очищения крови.

Обязательно назначают препараты кальция и витамин Д для предупреждения размягчения, деформации и истончения костной ткани. Если патологический синдром вызван частыми обострениями инфекционных или воспалительных процессов, то назначаются витаминные комплексы, иммуномодулирующие средства.

Диета и рацион

Гломерулонефрит, пиелонефрит и прочие нефропатии требуют обязательной коррекции рациона

Диета при нефропатиях любой природы является неотъемлемой частью успешного лечения. Пациенты с отечностью, выраженным изменением электролитного и общего состава крови, характерными признаками патологии нуждаются в коррекции питания, лечебном рационе. Существенные ограничения накладывают на жидкость, соль, белок.

При остром течении заболевания полностью исключают соль. Ограничения варьируют в зависимости от данных лабораторных исследований. Протеинурия требует увеличения суточного белка наряду со снижением количества углеводов. При выраженных отеках снижают потребление жидкости.

При нефротическом синдроме в рацион требуется включить следующие продукты и блюда:

• овощные бульоны, супы;
• мясо курицы, индейки, крольчатины;
• желе из ягодных и фруктовых морсов;
• свежие фрукты, овощи, зелень;
• кисломолочные продукты.

Важно соблюдать режим питания. Детей необходимо кормить часто малыми порциями. Пища должны быть приготовлена на пару, методом тушения или варки. Примерное меню на день выглядит так:

• утро – сухарики, чай зеленый или теплый морс, безмолочная каша;
• обед – суп-пюре из тыквы с куриной грудкой, галетное печенье, салат из свеклы;
• полдник – снежок или сладкий кисель, сдобная булочка;
• ужин – тушеные овощи с зеленью, тосты, теплый отвар из ягод шиповника с медом.

Меню дополняют свежими фруктами, паровыми овощами. Диета должна быть сбалансированной, разнообразной. Обязательно исключают агрессивную пищу, копчености, фастфуд, в частности, чипсы, соленые орешки.

Детям резко ограничивают сладости, газированную воду. Заменить кондитерские изделия можно медом, сухофруктами, грецкими орехами. Однако с сухофруктами следует быть осторожным, так как курага и чернослив в больших количествах способствуют нарастанию гиперкальциемии.

Возможные осложнения

При постоянной недостаточности белка в организме значительно снижается иммунитет, обостряются инфекционно-воспалительные процессы, хронические заболевания органов, систем. При стойком нарушении почечной функции нарастает азотемия, возникает артериальная гипертензия. Опасным осложнением является вторичная гипертензия с риском развития сердечной недостаточности и отека легких, хроническая почечная недостаточность.

Профилактика и прогноз

При своевременном лечении патологического синдрома обычно наблюдается положительная динамика по выздоровлению, однако прогноз напрямую зависит от степени поражения почечных тканей, стадии органной недостаточности. Врожденный тип патологии при отсутствии наблюдения приводит к хронической почечной недостаточности (ХПН) в раннем возрасте, прогноз всегда серьезный. Профилактика дальнейших разрушений почечных тканей у детей заключается в следующих мероприятиях:

• правильное питание;
• возрастные физические нагрузки;
• соблюдение диеты, охранительного режима;
• организация режима питания, сна, бодрствования.

Для улучшения клинического прогноза и уменьшения прогрессии ХПН важно вовремя лечить респираторные инфекции, обострения хронических инфекций.

Прогноз течения нефротического синдрома у детей тесно связан с характером провоцирующих факторов. При устранении основного заболевания можно рассчитывать на обратимость патологического симптомокомплекса. При отсутствии лечения почечная недостаточность прогрессирует, что в дальнейшем требует заместительной терапии и трансплантации почек.

Опасность появления нефротического синдрома у детей

Согласно МКБ, нефротический синдром – это не диагноз, а несколько объединенных симптомов. К ним относятся белок в моче, уменьшение содержания вещества в плазме, повышенное количество жиров в крови. Внешне состояние сопровождается отеками. Встречается оно нечасто: на 100 тысяч детей 14-16 случаев. Наблюдается зависимость от пола. В раннем возрасте девочки болеют в 2 раза реже. Ближе к подростковому периоду частота заболевания одинаковая.

Чаще всего синдром легко поддается лечению. При таком диагнозе больных помещают в стационар. Там исследуют состояние почек и ищут первопричину.

Характеристика нефротического синдрома у детей

Появление нефротического синдрома (не стоит путать с нефритическим!) может быть связано с почечными болезнями и патологиями, воспалительными процессами. Выделяют первичную (у новорожденного) и вторичную форму.

Провоцирующие факторы и механизм развития

Врожденный нефротический синдром у детей возникает из-за нарушения в строении генов, у младенцев меняется структура фильтрующего органа, нарушаются его функции. Иногда патология может появляться из-за инфекции: токсоплазмоз, краснуха, сифилис, гепатит, герпес. При этом поражается сразу несколько внутренних органов. К нефрозу приводят также изменения в обмене веществ. Возникают они из-за генетической предрасположенности, неправильной работы надпочечников и щитовидной железы. При неустановленном патогенезе патологию называют идиопатическим нефротическим синдромом у детей.

Считается, что нефротический синдром связан с аутоиммунными процессами. В почках накапливаются циркулирующие иммунные комплексы. Они появляются в результате взаимодействия антител с внешними и внутренними антигенами. Это приводит к воспалению фильтрующего органа, к закупорке каналов, гломерулонефриту, нарушению циркуляции, утончению стенок. Из-за этого обратное всасывание белка происходит неправильно, и он проникает в урину.

Основные симптомы

Первоначальным и самым явным признаком является выраженная отечность. Возникает она из-за недостатка соединений из белка в организме. Если синдром будет развиваться, могут появиться другие симптомы.

В начале болезни можно заметить интоксикацию. Отеки распространяются быстро, за несколько часов они с голени могут дойти бедра. На данном этапе может быть поставлен ошибочный диагноз отек Квинке из-за схожей симптоматики. Кроме анамнеза и осмотра, необходимо пройти лабораторные исследования.

При нефротическом синдроме проводят изучение анализов на микропрепарате. Исследования отразят увеличение следующих показателей:

• СОЭ;
• тромбоциты;
• альбумины;
• жировые соединения;
• глобулины;
• уровень белка.

В запущенных вариантах наблюдается кровь в урине, гипертония. Поэтому необходимо диагностировать синдром как можно раньше.

Помимо отеков, возможны следующие клинические симптомы:

• повышенное сердцебиение;
• чувство сухости в рту;
• учащенное дыхание;
• тошнота, рвота;
• упадок сил;
• учащенное мочеиспускание;
• боль в животе.

Из-за отечности и обезвоживания в скором времени кожа становится сухой и трескается. Симптомы обычно ярко выражены. На основании всех полученных данных составляется история болезни, назначается лечение.

Варианты осложнений

Проблемы возникают чаще всего из-за утраты белка. Увеличивается токсичность применяемых лекарств, которые связаны с альбумином. Ослабляется иммунитет организма, что в свою очередь приводит к частым болезням и инфекциям. Может развиться анемия в связи с недостатком железа.

Увеличивается шанс появления атеросклероза. Из-за недостатка витамина Д может появиться рахитоподобный синдром. У детей бывает увеличенная кровоточивость.

Иногда в детском возрасте из-за осложнения появляются новые аллергические реакции на отдельные компоненты лекарств. Выражается это в бессоннице, изменчивом настроении, нарушении работы желудочно-кишечного тракта.

Диагностирование патологии

Главным этапом в постановке диагноза являются результаты лабораторного исследования урины и крови. Помимо этого, проводится осмотр, анамнез.

Могут быть назначены следующие исследования:

• бакпосев, общий анализ мочи;
• урина по Нечипоренко, Зимницкому;
• общий анализ крови, иммунологическое исследование;

Дополнительно изучают осадок, делают рентген и УЗИ фильтрующего органа и мочевыделительной системы в целом.

Лечение нефротического детского синдрома

Лечат синдром в стационаре. Почти в каждой больнице существует свое нефрологическое отделение. Оно оборудовано всеми необходимыми инструментами для исследования и контроля над лечением.

Медикаменты

На начальном этапе терапию проводят с помощью «Преднизолона». Чаще всего он помогает. Вводится по 2 миллиграмма на килограмм веса каждый день. Прием препарата длится 2,5-2 месяца. Если есть положительная реакция, дозировку немного уменьшают. Начинают лечение в стационаре, а затем, если есть эффект, пациента выписывают домой. В дальнейшем «Преднизолон» могут назначать с меньшей частотой приема (не каждый день) в качестве поддерживающей терапии.

Принимают стероиды в течении полугода. У лекарств есть много побочных эффектов. Узнавая о них, дети и родители хотят отказаться или вовсе перестают пить препараты. Особенно часто это происходит, когда у больного есть положительная реакция. Однако отказ от терапии опасен. Отмена приема приводит к обострению заболевания. Оно вернется в тяжелой форме, могут возникнуть осложнения.

Когда возникает острый нефротический синдром у детей, его также лечат «Преднизолоном», но курс составляет 3-4 месяца.

Иногда прием стероидов не помогает. В таком случае ждут 1,5-2 месяца и, если положительной реакции нет, меняют курс лечения. Выписываются гормоны. Пьются они в большой дозировке через определенные интервалы.

Если и это не помогает, проводят биопсию почки. Исследование нужно для того чтобы определить, является ли нефрит идиопатическим или возможно установить его форму. Могут быть назначены иммуносупрессоры и цитостатики.

Диета

Иногда нефротический синдром возникает повторно. В таких случаях помимо лечения препаратами может быть назначена специальная диета. Она помогает справиться с отечностью и обезвоживанием. Включает в себя следующие рекомендации:

1. Нельзя есть блюда с сильными приправами и пряностями.
2. Питье должно быть ограниченным и зависит от диуреза. Ребенку можно пить только такой объем воды, который был выделен в прошлые сутки. Допускается погрешность в плюс/минус 15 миллилитров на килограмм.
3. Не рекомендуется принимать в пищу бульоны и копчености.
4. Следует убрать соль из рациона.

Когда спадут отеки, можно будет принимать блюда с небольшим содержанием соли. Жидкость начинают пить независимо от объема диуреза.

При остром типе синдрома рекомендуется постельный режим. При этом назначаются облегченные занятия ЛФК. Они нужны чтобы предотвратить запоры, переломы и поддержать мышцы в активном состоянии.

Прогноз лечения

Когда заболевание поддается лечению стероидами, прогноз бывает хорошим. Симптомы исчезают относительно рано. Чаще всего, в 90% случаях, болезнь больше не возвращается, происходит полное выздоровление.

Однако будущее может стать не таким радужным из-за возможных осложнений. К ним относятся инфекции, азотемия, тромбоз вен, гематурия и артериальная гипертензия. Пересадка почки также увеличивает риск развития последствий и рецидивов.

Те синдромы, которые не удается устранить глюкокортикоидами, проходят тяжелее. Подбор терапии осуществляется дольше, лечение будет сложнее.

Профилактика

Как таковых мер предотвращения синдрома не существует. В данном случае стараются следовать общим рекомендациям при заболеваниях мочевыводящих путей и почек. К ним относятся своевременное лечение ОРВИ, избегание переохлаждения, правильное питание и физические нагрузки, позволяющие укрепить иммунитет.

При синдроме также важно полностью лечить имеющиеся хронические или острые заболевания фильтрующего органа и его патологий. Некоторые препараты имеют нефротоксический эффект, например, «Нормопрес». Поэтому перед их применением обязательно нужно проконсультироваться с врачом.

В целом, здоровье ребенка необходимо контролировать. Избегайте перегрева и простуд. Положительный эффект для иммунитета дает закаливание. При возникновении болезней или наличии симптомов нужно своевременное лечение. Запускать заболевание нельзя. Иногда стоит посещать врача нефролога для осмотра и консультации.

Нефротический синдром – это несколько симптомов, которые объединены в одну группу. Возникает он на фоне других заболеваний. Главным проявлением является отечность. Диагностика проводится на основании анамнеза и анализов крови и мочи.

Лечение проводят сначала в стационаре, затем амбулаторно. При своевременном обнаружении и успешной терапии риск возникновения рецидива мал. Профилактики для нефроза не существует, нужно придерживаться общих рекомендация для укрепления здоровья.