Болезнь иценко кушинга мкб 10. Болезнь иценко-кушинга – обзор информации
Болезнь Иценко-Кушинга
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013
Общая информация
Краткое описание
Болезнь Иценко-Кушинга – тяжелое заболевание, сопровождающееся появлением множества специфических симптомов и развивающееся вследствие повышенной продукции гормонов коры надпочечников, что обусловлено избыточной секрецией АКТГ клетками гиперплазированной или опухолевой ткани гипофиза. [1,4].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Диагностика и лечение болезни Иценко-Кушинга
Код протокола:
Код МКБ-10: Е 24.0
Сокращения, используемые в протоколе:
АКТГ – адренокортикотропный гормон
БИК – Болезнь Иценко-Кушинга
ВСМП – высокоспециализированная медицинская помощь
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ТТГ – тиреотропный гормон
ЛГ – лютеинизирующий гормон
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
Дата разработки протокола: апрель 2013.
Категория пациентов: больные с БИК.
Пользователи протокола: врачи-эндокринологи поликлиник и стационаров, нейрохирурги, врачи ПМСП, невропатологи, окулисты, врачи других специальностей, выявившие БИК впервые.
– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
– Профессиональные медицинские справочники
– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Классификация
Клиническая классификация
Выделяют:
– Болезнь Иценко – Кушинга, обусловленную опухолью гипофиза
– Болезнь Иценко – Кушинга, развившуюся в результате гиперплазии гипофиза [1,4].
Степени тяжести БИК
Легкая – характеризуется умеренной выраженностью симптомов заболевания; некоторые симптомы (остеопороз, нарушение менструальной функции) могут отсутствовать.
Средней тяжести – характеризуется выраженностью всех симптомов заболевания, но отсутствием осложнений.
Тяжелая форма – наряду с развитием всех симптомов заболевания наблюдаются различные осложнения: сердечно-легочная недостаточность, гипертоническая почка, патологические переломы костей, стероидный диабет, прогрессирующая миопатия, связанная с атрофией мышц и гипокалиемией, тяжелые психические расстройства.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [1,4,5]
Основные диагностические мероприятия
Амбулаторно
– Определение уровня кортизола в крови в 8ч.
– Малая дексаметазоновая проба
– МРТ области турецкого седла с контрастированием
– УЗИ надпочечников
– КТ надпочечников
В стационаре
– Определение уровня АКТГ в сыворотке крови в 8ч. и в 22 ч.
– Большая дексаметазоновая проба
– Исследование концентрации АКТГ после раздельной катетеризации в крови, оттекающей из каменистых синусов (по показаниям)
– -Т или МРТ органов грудной клетки, средостения, брюшной полости, малого таза ( по показаниям, при подозрении на эктопическую секрецию)
– Сканирование с меченым октреотидом (по показаниям).
Дополнительные диагностические мероприятия
Амбулаторно:
– Общий анализ крови
– Общий анализ мочи
– Гликемия натощак
– Коагулограмма
– Время свертывания крови
– Кровь на ВИЧ
– Кровь на маркеры гепатита «В» и «С»
– Кровь на RW
– Липидный спектр крови (холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП)
– Креатинин крови
– АЛТ, АСТ крови
– Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника.
– Денситометрия поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедра
– Рентгенография черепа
– ЭКГ
– ЭхоКГ (по показаниям)
В стационаре
– Определение секреции ТТГ, Т4, ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона в сыворотке крови (по показаниям)
– Определение уровня общего Са и Са++ в крови
– Определение уровня К+, Na+ и хлоридов в крови
Диагностические критерии [1,4,5]
Жалобы и анамнез:
Характерны жалобы на:
– прибавку массы тела и изменение внешности
– общую слабость, слабость в мышцах рук и ног
– снижение памяти
– депрессию
– боли в костях
– повышение АД
При сборе анамнеза уточнить время появления и темпы прогрессирования симптомов, выяснить наличие СД, остеопороза, переломов позвонков, ребер, склонность к инфекциям, наличие мочекаменной болезни, прием глюкокортикоидов.
Физикальное обследование
Следует обратить внимание на: степень и тип ожирения, овал и цвет лица, состояние кожи, наличие стрий, величину АД, наличие или отсутствие гирсутизма, психоэмоционалное состояние пациента.
Основные клинические проявления заболевания:
– Диспластическое ожирение по кушингоидному типу.
– Лунообразное лицо (матронизм)
– Трофические изменения кожи – сухость, истончение, мраморность, подкожные кровоизлияния, широкие багровые стрии с минус-тканью.
– Артериальная гипертония, глухость сердечных тонов
– Энцефалопатия
– Миопатия с мышечной атрофией
– Системный остеопороз, деформация позвоночника
– Нарушение углеводного обмена
– Вторичный гипогонадизм у мужчин
– Вирильный синдром у женщин
– Вторичный иммунодефицит [1,2].
Лабораторные исследования:
– Определение уровня кортизола в крови в 8ч. и в 22 часа
– Малая дексаметазоновая проба (для дифференциальной диагностики с гипоталамическим синдромом).
Малая дексаметазоновая проба
В первый день в 8.00 производится забор крови из вены для определения исходного уровня кортизола; в 23.00 дают внутрь 1 мг дексаметазона. На следующий день в 8.00 производят забор крови для повторного определения уровня кортизола.
У здоровых людей назначение дексаметазона приводит к подавлению секреции кортизола более чем в 2 раза или снижению его до уровня менее 80 нмоль/л.
Дифференциальная диагностика АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого гиперкортицизма
– Определение уровня АКТГ в сыворотке крови в 8ч. и 22 ч.
– Большая дексаметазоновая проба
Большая дексаметазоновая проба основана на подавлении продукции эндогенного АКТГ по принципу обратной связи.
Ночной тест. В первый день в 8.00 производится забор крови для определения исходного уровня кортизола; в 24 часа пациент принимает 8 мг дексаметазона внутрь. На второй день в 8.00 – забор крови для повторного определения уровня кортизола.
При БИК уровень кортизола снижается на 50% от исходного. При синдроме эктопической продукции АКТГ снижение уровня кортизола более чем на 50% наблюдается редко. При надпочечниковой форме снижения кортизола нет. [1,2]
Для уточнения состояния и выявления метаболических нарушений
– Клинический анализ крови
– Клинический анализ мочи
– Биохимический анализ крови: калий, натрий, кальций ионизированный, фосфор, щелочная фосфатаза, креатинин, общий белок, ACT, АЛТ.
– Определение глюкозы в крови натощак, тест толерантности к глюкозе
– Исследование липидного профиля
– Оценка коагулограммы
– Уровни ТТГ, св Т4, ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона в сыворотке крови [1,2].
Инструментальные исследования:
Топическая диагностика
– Рентгенография костей черепа;
– МРТ области турецкого седла с контрастированием;
– Исследование концентрации АКТГ после раздельной катетеризации каменистых синусов (для уточнения локализации источника повышенной продукции АКТГ);
– УЗИ надпочечников;
– КТ надпочечников;
– КТ или МРТ органов грудной клетки, средостения, брюшной полости, малого таза (при подозрении на эктопическую секрецию);
– Сканирование с меченным октреотидом (по показаниям);
– ЭКГ, Эхо-КГ;
– Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника;
– Денситометрия [1,2].
Консультации специалистов:
– Окулист: офтальмоскопия, периметрия
– Нейрохирург: определение тактики ведения больного
– Радиолог: решение вопроса о целесообразности проведения лучевой терапии
– Кардиолог, уролог, гинеколог, невролог и др. по показаниям
Дифференциальный диагноз
Алгоритм дифференциальной диагностики БИК представлен ниже [1,2]
Лечение
Цели лечения [1,4,5]
Устранить /блокировать источник избыточной продукции АКТГ.
Нормализовать содержание АКТГ и кортизола в крови.
Добиться регрессии основных симптомов заболевания.
Критерии эффективности лечения [1,4,5]
– регрессия симптомов гиперкортицизма
– нормализация массы тела и распределения подкожно-жировой клетчатки
– нормализация артериального давления
– восстановление репродуктивной функции
– стойкая нормализация уровня АКТГ и кортизола в плазме крови с восстановлением их суточного ритма и нормальной реакцией на малый тест с дексаметазоном.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Диета №8, гипокалорийная.
Режим щадящий.
Медикаментозное лечение используется как вспомогательное
Показано при:
– подготовке к оперативному лечению
– после проведения лучевой терапии до реализации ее эффекта
– после неудачного оперативного лечения [1,4,]
Ингибиторы стероидогенеза [1,2]
Болезнь Иценко-Кушинга – Обзор информации
Медицинский эксперт статьи
Болезнь Иценко-Кушинга – одно из тяжелых нейроэндокринных заболеваний, в основе патогенеза которого лежит нарушение регуляторных механизмов, контролирующих гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Заболевание чаще развивается в возрасте от 20 до 40 лет, но встречается и у детей и людей старше 50 лет. Женщины болеют в 5 раз чаще мужчин.
Название болезнь получила по фамилии ученых. В 1924 г. советский невропатолог Н. М. Иценко из Воронежа сообщил о двух больных с поражением межуточ-но-гипофизарной области. Американский хирург Гарвей Кушинг в 1932 г. описал клинический синдром под названием «гипофизарный базофилизм».
От болезни Иценко-Кушинга следует отличать синдром Иценко-Кушинга. Последний термин применяют в случаях опухоли надпочечника (доброкачественной или злокачественной) или эктопированной опухоли различных органов (бронхов, тимуса, поджелудочной железы, печени).
[1], [2], [3], [4], [5]
Код по МКБ-10
Причины и патогенез
Причины болезни не установлена. У женщин болезнь Иценко-Кушинга чаще возникает после родов. В анамнезе у больных обоего пола встречаются ушибы головы, сотрясение мозга, травмы черепа, энцефалиты, арахноидиты и другие поражения ЦНС.
Патогенетической основой болезни Иценко-Кушинга является изменение в механизме контроля секреции АКТГ. Вследствие снижения дофаминовой активности, ответственной за ингибирующее влияние на секрецию КРГ и АКТГ и повышение тонуса серотонинергической системы, нарушается механизм регуляции функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и суточный ритм секреции КРГ-АКТГ-кортизола; перестает действовать принцип «обратной связи» с одновременным повышением уровня АКТГ и кортизола; пропадает реакция на стресс – повышение кортизола под воздействием инсулиновой гипогликемии.
[6], [7], [8], [9]
Симптомы болезни Иценко-Кушинга
У больных кожа тонкая, сухая, на лице, в области груди и спины багрово-цианотичной окраски. Отчетливо вырисовывается венозный рисунок на груди и конечностях. Наблюдается акроцианоз. На коже живота, внутренних поверхностях плеч, бедер, в области грудных желез появляются широкие стрии красно-фиолетового цвета. Нередко отмечается гиперпигментация кожи, чаще в местах трения. На спине, груди и лице появляются гнойничковые высыпания, гипертрихоз. Волосы на голове часто выпадают, причем облысение у женщин отмечается по мужскому типу. Имеется повышенная наклонность к фурункулезу и развитию рожистого воспаления.
Отмечается избыточное отложение жира в области шеи, туловища, живота и лица, которое приобретает вид «полнолуния». В области верхних грудных позвонков имеются жировые отложения в виде горбика. Конечности тонкие, теряют свою нормальную форму.
Диагностика болезни Иценко-Кушинга
Диагноз болезни Иценко-Кушинга ставится на основании клинических, рентгенологических и лабораторных данных.
Рентгенологические методы исследования имеют большое значение в диагностике. С их помощью выявляется остеопороз скелета различной степени выраженности (у 95 % больных). Размеры турецкого седла могут косвенно характеризовать морфологическое состояние гипофиза, его величину. При микроаденомах гипофиза (около 10 % всех случаев) седло увеличивается в размерах. Микроаденомы можно обнаружить при компьютерной и магнитно-резонансной томографии (60 % случаев) и при хирургической аденомэктомии (90 % случаев).
Рентгенологические исследования надпочечных желез производятся различными методами: оксигеносупрарентгенография, ангиография, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Супрарентгенография, проведенная в условиях пневмоперитонеума, является наиболее доступным способом визуализации надпочечников, однако нередко трудно судить об истинном их увеличении, так как они окружены плотным слоем жировой ткани. Ангиографическое исследование надпочечников с одновременным определением содержания гормонов в крови, взятой из надпочечниковых вен, дает достоверные сведения о функциональном состоянии этих желез. Но этот инвазивный метод не всегда безопасен для больных болезнью Иценко-Кушинга.
[10], [11], [12]
Синдром Иценко-Кушинга
Время чтения: мин.
Гиперкортицизм: что это такое у людей?
Синдром Иценко-Кушинга – это целый комплекс патологических симптомов, который возникает при избытке в организме гормонов надпочечников (кортизола). Это полиэтиологическая патология, а это значит, что совершенно различные причины, происходящие в организме человека, могут вызывать так называемый гиперкортицизм (избыток тех самых гормонов).
В медицинской практике и второе схожее состояние, называемое болезнью Иценко-Кушинга, однако это понятие категорически отличается от синдрома своим патогенезом.
Синдром и болезнь Иценко-Кушинга : отличия
При такой патологии, как синдром Иценко-Кушинга, история болезни может быть различна и состоять из различных факторов, вызывающих такое состояние.
Гиперкортицизм функциональный: что это? Синдром Иценко-Кушинга возникает на фоне нарушений деятельности и функционирования гипоталамо-гипофизарной системы возникает гиперсекреция адренокортикотропного гормона (АКТГ), который я является стимулятором работы коры надпочечников, которая и продуцирует избыточное количество кортизола.
Второй вариант развития гиперкортицизма при вышеуказанном синдроме – это выявление новообразований в коре надпочечников. Опухолевое образование и является провокаторов синтеза избыточного количества кортизола.
Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга: что это такое? Это третий вариант развития повышенного уровня кортизола в организме человека, так называемый гиперкортицизм эндогенный. Данное состояние развивается при длительном приеме медикаментозных препаратов в виде глюкокортикоидов, которые сами по себе вызывают избыточную концентрацию в крови данных гормонов. Именно в результате таких назначений и возникает гиперкортицизм ятрогенный.
Болезнь Иценко-Кушинга также проявляется в гиперпродукции глюкокортикоидных гормонов корой надпочечников, 
однако в данном случае причиной данной гиперпродукции являются аденомы гипофиза, которые и стимулируют избыточную выработку адренокортикотропного гормона.Около 80% случаев избытка кортизола в человеческом организме обусловлены именно болезнью, а не синдромом.
Увеличенный синтез глюкокортикоидов ведет к ряду патологических процессов, происходящих в органах и тканях организма.
Гиперкортицизм запускает ряд катаболических эффектов. Возникает распад белковых элементов в костно-суставной, мышечной системе (сердечная мышца затрагивается также), в органах и тканях впоследствии идет атрофия структур.
Также кортизол увеличивает процессы глюкогенеза, а также всасывание глюкозы в кишечнике, это и запускает процесс развития стероидного сахарного диабета.
Нарушается жировой обмен, что способствует формированиям жировых отложений в области лица.
Довольно схожую картину имеет и болезнь и синдром Иценко-Кушинга, фото до и после заболевания достаточно наглядно показывают эту картину.
Почки также не остаются не затронутыми данными влияниями гормонов. Вследствие происходящих процессов на тканевом уровне результатом являются гипокалиемия и гипернатриемия, то есть снижение содержания ионов калия, и, наоборот, повышенное содержание ионов натрия.
Как результат вышеуказанных изменений довольно сильно страдает миокард – сердечная мышца, в котором происходят такие процессы, как сердечная недостаточность, аритмии различных форм.
Все глюкокортикоиды обладают выраженным иммуносупрессивным эффектом, то есть сильно угнетают иммунную систему. В результате этого данные пациенты очень склонны к различным инфекционным заболеваниям.
Как видно, излишек глюкокортикоидов в организме человека ведет к полиорганной дисфункцией, которая чревата довольно опасными последствиями, которые могут заканчиваться летальным исходом.
Среди наиболее часто встречающихся патологий, вызванных избыточной продукцией кортизола, можно выделить:
- Инфаркты мозга, которые могут иметь как ишемический, так и геморрагический характер;
- Инфаркты миокарда (сердечной мышцы);
- Сердечная недостаточность, доходящая до стадии декомпенсации, состояния, при котором сердце просто не справляется с нагрузкой;
- Почечная недостаточность, которая также может достигать стадии декомпенсации;
- Выраженный остеопороз, который чреват переломами костей;
- В силу значительного снижения иммунных свойств организма могут возникать тяжелые инфекционные осложнения в виде, пневмоний, пиелонефритов, миокардитов, грибковых поражений органов и тканей. Такие состояния могут закончиться и сепсисом – генерализацией инфекции.
Женщины с гиперкортицизмом, конечно же, могут забеременеть и выносить ребенка, однако, большинство таких беременностей заканчиваются прерыванием в виде самопроизвольных абортов и замерших беременностей.
При ранней диагностике (исследование на синдром Иценко-Кушинга в начале его развития) и своевременном лечении прогнозы для жизни таких пациентов благоприятные. Однако, при игнорировании своего состояния либо идентификации процесса в более тяжелой стадии в организме происходят необратимые изменения, которые, к сожалению, могут вести к летальному исходу.
Гиперкортицизм: мкб 10
Проявления гиперкортицизма классифицируются в разделе E24 международной классификации.
E24.0 –под данным шифром скрывается именно болезнь Кушинга, которая обусловлена гипофизарными факторами, то есть повышенное количество глюкокортикоидов возникает при условии повышенного выделения адренокортикотропного гормона.
E24.2 – это проявления синдрома Иценко-Кушинга вследствие применения медикаментозных средств.
E24.3 – эктопический АКТГ-синдром, обусловленный внегипофизарным источниками синтеза адренокортикотропного гормона.
E24.4 – синдром гиперкортицизма, который вызван влиянием алкоголя.
Гиперкортицизм симптомы у женщин
- Наиболее распространенный симптомом, который встречает практически у всех больных с данным патологическим состоянием, является ожирение. Оно отличается неравномерным распределением жира относительно тела человека. Больше всего их находится в области лица, шеи, грудной клетки и живота.
В то же время ноги практически не имеют отложений. Лицо характеризуется округлыми контурами, как его еще называют лунообразным, кожа имеет багровый оттенок. - Синдром Иценко-Кушинга симптомы у женщин (фото прилагается) вызывает в виде повышенного оволосения на лице, нарушения менструального цикла, бесплодия.
- Вследствие атрофических процессов в мышцах происходит формирование грыж, в том числе белой линии живота, увеличение живота из-за мышечной гипотонии, скошенные ягодицы, гипотрофия мышц бедер и голеней.
- Кожа с мраморным оттенком, выявляются гиперпигментированные участки.
- Вследствие остеопороза формируются различные искривления позвоночного столба в виде сколиозов, кифозов. Наблюдаются частые переломы.
- Вследствие вовлечения миокард в процессе наблюдаются кардиомиопатии, экстрасистолии, гипертензивные расстройства, сердечная недостаточность.
Синдром Иценко-Кушинга: диагностика
Основной задачей в диагностике гипекортицизма является найти источник избыточного поступления их в организм. Конечно же, перед этим необходимо удостовериться в том, что данные гормоны не поступают в организм экзогенно с лекарственными препаратами.
Гиперкортицизм диагностика. Диагностику начинают с проведения следующих мероприятий:
Идентификация выделения кортизола в моче за сутки;
Необходимо выполнение малой дексаметазоновой пробы, цель ее состоит во введении данного препарата и исследование ответа организма. В норме экскреция кортизола должна уменьшиться, а вот при гиперкортицизме такого эффекта не происходит.
Большой важностью для диагностики является большая дексаметазоновая проба, которая дает возможность дифференцировать болезнь от синдрома. При болезни уровень кортизола падает в 2-3 раза, чего не происходит при одноименном синдроме.
С целью выявления источника гиперсекреции кортизола показано проведение компьютерной томографии, магнитнорезонансной томографии головного мозга, почек и надпочечников.
Синдром Иценко-Кушинга: лечение
Терапия данного патологического состояния зависит от патогенетического уровня его возникновения.
Если идентифицирован медикаментозный гиперкортицизм, то основным направлением является отмена препаратов глюкокортикоидов. Также назначаются препараты, подавляющие секрецию глюкокортикоидов.
При диагнозе болезнь Иценко-Кушинга, лечение, как и при новообразованиях надпочечников, проводиться в виде удаления данной опухоли. При отсутствии возможности проведения хирургической коррекции в некоторых случаях врачи вынуждены прибегнуть к удалению надпочечников. В некоторых случаях проводят сочетанное лечение с лучевой и химиотерапией.
Конечно же, помимо этиотропной терапии необходимо лечение, направленное на купирование симптомов, вызванных такими гормональными нарушениями и их последствий. К такому лечению можно отнести назначение антигипертензивных препаратов, сердечных гликозидов при появлении сердечной недостаточности, сахароснижающего лечения, иммуномодуляторов для повышения защитных свойств организма. То есть, поддержание основных жизненно важных функций человеческого тела.
Клинические рекомендации
В Российской Федерации как и для других патологических состояний, для гиперкортицизма различной этиологии существуют клинические рекомендации, в которых указаны уровни доказательности того или иного метода диагностики и лечения.
Выявлению повышенных показателей кортизола подлежат молодые люди, 
у которых не свойственно возрасту проявляются симптомы остеопороза, сахарного диабета, гипертензивных расстройств, внешними признаками, характерными такому патологическому состоянию.
При подозрении на гиперкортицизм клинические рекомендации указывают на доступные и относительно легкие методики диагностики, такие как выявление кортизола в слюне пациента.
Также используется определение данного вещества в суточной порции мочи.
Есть разработки, которые позволяют определять уровень кортизола в волосах, однако, данный метод диагностики относиться пока к категории ограниченных в примененнии.
Визуализационные исследований, такие как магнитнорезонансная томография назначается лишь в тех случаях, в которых лабораторно подтвержден гиперкортицизм, у детей клинические рекомендации направляют на детальную диагностику надпочечников, так как это наиболее частая причина таких результатов лабораторных исследований.
Болезнь в отличии от состояния синдром Иценко-Кушинга клинические рекомендации советуют сразу же нуждается в нейрохирургическом лечении. С этой целью на данный момент используется эндоскопическая аденомэктомия, выполняемая через нос.
Видео : Синдром Иценко-Кушинга (гиперкортизолемия)
Болезнь Иценко – Кушинга
Болезнь Иценко-Кушинга – нейроэндокринное расстройство, развивающееся вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной системы, гиперсекреции АКТГ и вторичной гиперфункции коры надпочечников. Симптомокомплекс, характеризующий болезнь Иценко-Кушинга, включает ожирение, гипертонию, сахарный диабет, остеопороз, снижение функции половых желез, сухость кожных покровов, стрии на теле, гирсутизм и др. С диагностической целью проводится определение ряда биохимических показателей крови, гормонов (АКТГ, кортизола, 17-ОКС и др.), краниограмма, КТ гипофиза и надпочечников, сцинтиграфия надпочечников, проба Лиддла. В лечении болезни Иценко-Кушинга применяется медикаментозная терапия, рентгенотерпия, хирургические методы (адреналэктомия, удаление опухоли гипофиза).
Общие сведения
В эндокринологии различают болезнь и синдром Иценко-Кушинга (первичный гиперкортицизм). Оба заболевания проявляются общим симптомокомплексом, однако имеют различную этиологию. В основе синдрома Иценко-Кушинга лежит гиперпродукция глюкокортикоидов гиперпластическими опухолями коры надпочечников (кортикостеромой, глюкостеромой, аденокарциномой) либо гиперкортицизм, обусловленный длительным введением экзогенных глюкокортикоидных гормонов. В некоторых случаях, при эктопированных кортикотропиномах, исходящих из клеток АПУД-системы (липидоклеточной опухоли яичника, раке легкого, раке поджелудочной железы, кишечника, тимуса, щитовидной железы и др.), развивается, так называемый эктопированный АКТГ-синдром с аналогичными клиническими проявлениями.
При болезни Иценко-Кушинга первичное поражение локализуется на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, а периферические эндокринные железы вовлекаются в патогенез заболевания вторично. Болезнь Иценко-Кушинга развивается у женщин в 3-8 раз чаще, чем у мужчин; болеют преимущественно женщины детородного возраста (25-40 лет). Течение болезни Иценко-Кушинга характеризуется тяжелыми нейроэндокринными нарушениями: расстройством углеводного и минерального обмена, симптомокомплексом неврологических, сердечно-сосудистых, пищеварительных, почечных расстройств.
Причины болезни Иценко-Кушинга
Развитие болезни Иценко-Кушинга в большинстве случаев связано с наличием базофильной или хромофобной аденомы гипофиза, секретирующей адренокортикотропный гормон. При опухолевом поражении гипофиза у пациентов выявляется микроаденома, макроаденома, аденокарцинома. В некоторых случаях отмечается связь начала заболевания с предшествующими инфекционными поражениями ЦНС (энцефалитом, арахноидитом, менингитом), черепно-мозговыми травмами, интоксикациями. У женщин болезнь Иценко-Кушинга может развиваться на фоне гормональной перестройки, обусловленной беременностью, родами, климаксом.
Основу патогенеза болезни Иценко-Кушинга составляет нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений. Снижение тормозящего влияния дофаминовых медиаторов на секрецию КРГ (кортикотропного рилизинг-гормона) приводит к гиперпродукции АКТГ (адренокортикотропного гормона).
Повышенный синтез АКТГ вызывает каскад надпочечниковых и вненадпочечниковых эффектов. В надпочечниках увеличивается синтез глюкокортикоидов, андрогенов, в меньшей степени – минералокортикоидов. Повышение уровня глюкокортикоидов оказывает катаболический эффект на белково-углеводный обмен, что сопровождается атрофией мышечной и соединительной ткани, гипергликемией, относительной недостаточностью инсулина и инсулинорезистентностью с последующим развитием стероидного сахарного диабета. Нарушение жирового обмена вызывает развитие ожирения.
Усиление минералокортикоидной активности при болезни Иценко-Кушинга активизирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, способствуя тем самым развитию гипокалиемии и артериальной гипертензии. Катаболическое влияние на костную ткань сопровождается вымыванием и снижением реабсорбции кальция в желудочно-кишечном тракте и развитием остеопороза. Андрогенные свойства стероидов вызывают нарушение функции яичников.
Формы клинического течения болезни Иценко-Кушинга
Тяжесть течения болезни Иценко-Кушинга может быть легкой, средней или тяжелой. Легкая степень заболевания сопровождается умеренно-выраженными симптомами: менструальная функция может быть сохранена, остеопороз иногда отсутствует. При средней степени тяжести болезни Иценко-Кушинга симптоматика выражена ярко, однако осложнения не развиваются. Тяжелая форма заболевания характеризуется развитием осложнений: атрофии мышц, гипокалиемии, гипертонической почки, тяжелых психических расстройств и т. д.
По скорости развития патологических изменений различают прогрессирующее и торпидное течение болезни Иценко-Кушинга. Прогрессирующее течение характеризуется быстрым (в течение 6-12 месяцев) нарастанием симптомов и осложнений заболевания; при торпидном течении патологические изменения формируются постепенно, на протяжении 3-10 лет.
Симптомы болезни Иценко-Кушинга
При болезни Иценко-Кушинга развиваются нарушения жирового обмена, изменения со стороны костной, нервно-мышечной, сердечно-сосудистой, дыхательной, половой, пищеварительной системы, психики.
Пациенты с болезнью Иценко-Кушинга отличаются кушингоидной внешностью, обусловленной отложением жировой ткани в типичных местах: на лице, шее, плечах, молочных железах, спине, животе. Лицо имеет лунообразную форму, образуется жировой «климактерический горбик» в области VII шейного позвонка, увеличивается объем грудной клетки и живота; при этом конечности остаются относительно худыми. Кожа становится сухой, шелушащейся, с выраженным багрово-мраморным рисунком, стриями в области молочных желез, плеч, живота, внутрикожными кровоизлияниями. Нередко отмечается возникновение акне или фурункулов.
Эндокринные нарушения у женщин с болезнью Иценко-Кушинга выражаются нарушением менструального цикла, иногда – аменореей. Отмечается избыточное оволосение тела (гирсутизм), рост волос на лице и выпадение волос на голове. У мужчин наблюдается уменьшение и выпадение волос на лице и на теле; снижение полового влечения, импотенция. Начало болезни Иценко-Кушинга в детском возрасте, может приводить к задержке полового развития вследствие снижения секреции гонадотропных гормонов.
Изменения со стороны костной системы, являющиеся следствием остеопороза, проявляются болями, деформацией и переломами костей, у детей – задержкой роста и дифференцировки скелета. Сердечно-сосудистые нарушения при болезни Иценко-Кушинга могут включать артериальную гипертензию, тахикардию, электролитно-стероидную кардиопатию, развитие хронической сердечной недостаточности. Пациенты с болезнью Иценко-Кушинга подвержены частой заболеваемости бронхитом, пневмонией, туберкулезом.
Поражение пищеварительной системы сопровождается появлением изжоги, болей в эпигастрии, развитием хронического гиперацидного гастрита, стероидного сахарного диабета, «стероидных» язв желудка и 12-перстной кишки, желудочно-кишечными кровотечениями. Вследствие поражения почек и мочевыводящих путей могут возникать хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, нефросклероз, почечная недостаточность вплоть до уремии.
Неврологические нарушения при болезни Иценко-Кушинга могут выражаться в развитии болевого, амиотрофического, стволово-мозжечкового и пирамидного синдромов. Если болевой и амиотрофический синдромы потенциально обратимы под воздействием адекватной терапии болезни Иценко-Кушинга, то стволово-мозжечковый и пирамидный синдромы являются необратимыми. При стволово-мозжечковом синдроме развиваются атаксия, нистагм, патологические рефлексы. Пирамидный синдром характеризуется сухожильной гиперрефлексией, центральным поражением лицевого и подъязычного нервов с соответствующей симптоматикой.
При болезни Иценко-Кушинга могут иметь место психические расстройства по типу неврастенического, астеноадинамического, эпилептиформного, депрессивного, ипохондрического синдромов. Характерно снижение памяти и интеллекта, вялость, уменьшение величины эмоциональных колебаний; пациентов могут посещать навязчивые суицидальные мысли.
Диагностика болезни Иценко-Кушинга
Разработка диагностической и лечебной тактики при болезни Иценко-Кушинга требует тесного сотрудничества эндокринолога, невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, уролога, гинеколога.
При болезни Иценко-Кушинга отмечаются типичные изменения биохимических показателей крови: гиперхолестеринемия, гиперглобулинемия, гиперхлоремия, гипернатриемия, гипокалиемия, гипофосфатемия, гипоальбуминемия, снижение активности щелочной фосфатазы. При развитии стероидного сахарного диабета регистрируются глюкозурия и гипергликемия. Исследование гормонов крови выявляет повышение уровня кортизола, АКТГ, ренина; в моче обнаруживаются эритроциты, белок, зернистые и гиалиновые цилиндры, увеличивается выделение 17-КС, 17-ОКС, кортизола.
С целью дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко-Кушинга выполняются диагностические пробы с дексаметазоном и метопироном (проба Лиддла). Повышение экскреции 17-ОКС с мочой после приема метопирона или снижение экскреции 17-ОКС более чем на 50% после введения дексаметазона указывает на болезнь Иценко-Кушинга, тогда как отсутствие изменений экскреции 17-ОКС свидетельствует в пользу синдрома Иценко-Кушинга.
С помощью рентгенографии черепа (турецкого седла) выявляются макроаденомы гипофиза; при КТ и МРТ головного мозга с введением контраста – микроаденомы (в 50-75% случаев). При рентгенографии позвоночника обнаруживаются выраженные признаки остеопороза.
Исследование надпочечников (УЗИ надпочечников, МРТ надпочечников, КТ, сцинтиграфия) при болезни Иценко-Кушинга выявляет двустороннюю гиперплазию надпочечников. В то же время, несимметричное одностороннее увеличение надпочечника указывает на глюкостерому. Дифференциальная диагностика болезни Иценко-Кушинга проводится с аналогичным синдромом, гипоталамическим синдромом пубертатного периода, ожирением.
Лечение болезни Иценко-Кушинга
При болезни Иценко-Кушинга требуется устранить гипоталамические сдвиги, нормализовать секрецию АКТГ и кортикостероидов, восстановить нарушенный обмен веществ. Для лечения заболевания может применяться медикаментозная терапия, гамма-, рентгенотерапия, протонотерапия гипоталамо-гипофизарной области, хирургическое лечение, а также сочетание различных методов.
Медикаментозная терапия применяется в начальных стадиях болезни Иценко-Кушинга. С целью блокады функции гипофиза назначается резерпин, бромокриптин. Кроме препаратов центрального действия, подавляющих секрецию АКТГ, в терапии болезни Иценко-Кушинга могут применяться блокаторы синтеза стероидных гормонов в надпочечниках. Проводится симптоматическая терапия, направленная на коррекцию белкового, минерального, углеводного, электролитного обмена.
Гамма-, рентгено- и протонотерапия обычно проводятся пациентам, у которых отсутствуют рентгенологические данные за опухоль гипофиза. Одним из методов лучевой терапии является стереотаксическая имплантация в гипофиз радиоактивных изотопов. Обычно через несколько месяцев после лучевой терапии наступает клиническая ремиссия, которая сопровождается снижением массы тела, АД, нормализаций менструального цикла, уменьшением поражения костной и мышечной систем. Облучение области гипофиза может сочетаться с односторонней адреналэктомией или направленной деструкцией гиперплазированного вещества надпочечника.
При тяжелой форме болезни Иценко-Кушинга может быть показано двустороннее удаление надпочечников (двусторонняя адреналэктомия), требующее в дальнейшем пожизненной ЗТ глюкокортикоидами и минералокортикоидами. В случае выявления аденомы гипофиза производится эндоскопическое трансназальное или транскраниальное удаление опухоли, транссфеноидальная криодеструкция. После аденомэктомии ремиссия наступает в 70-80% случаев, примерно у 20% может возникать рецидив опухоли гипофиза.
Прогноз и профилактика болезни Иценко-Кушинга
Прогноз болезни Иценко-Кушинга определяется длительностью, тяжестью заболевания, возрастом больного. При раннем лечении и легкой форме заболевания у молодых пациентов возможно полное выздоровление. Длительное течение болезни Иценко-Кушинга, даже при устранении первопричины, приводит к стойким изменениям в костной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей системах, что нарушает трудоспособность и отягощает прогноз. Запущенные формы болезни Иценко — Кушинга заканчиваются летальным исходом в связи с присоединением септических осложнений, почечной недостаточности.
Пациенты с болезни Иценко-Кушинга должны наблюдаться эндокринологом, кардиологом, неврологом, гинекологом-эндокринологом; избегать чрезмерных физических и психо-эмоциональных нагрузок, работы в ночную смену. Предупреждение развития болезни Иценко-Кушинга сводится к общепрофилактическим мерам – профилактике ЧМТ, интоксикаций, нейроинфекций и т. д.
