Аминоацидурия: описание, симптомы, при каких патологиях встречается

Аминоацидурия: причины, симптомы, лечение

Аминоацидурия представляет собой дисфункцию почечных канальцев, при которой нарушается транспорт аминокислот, в результате чего они выделяются с мочой. Причинами данной патологии могут быть врожденные дефекты транспортных систем или высокая концентрация аминокислот в сыворотке крови.

Аминоацидурия может выявляться у детей и взрослых. В последнем случае в виде поздно распознанного генетического заболевания или в качестве приобретенного дефекта при ряде болезней почек (тубулоинтерстициальные нефриты) и внепочечной патологии (аутоиммунные или опухолевые процессы). Ниже рассмотрим подробнее некоторые варианты данной патологии.

Аминоацидурия с экскрецией цистина или двухосновных аминокислот

Цистинурия является классическим примером заболевания, при котором страдает транспорт аминокислот в проксимальных канальцах нефрона. Это патологическое состояние является генетически детерминированным и имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. Оно сочетается с отсутствием или снижением кишечного всасывания цистина и двухосновных аминокислот (лизина, орнитина, аргинина). Заболевание относится к числу редких и может проявить себя в любом возрасте (чаще после 10 лет).

Клиническая картина цистинурии обусловлена образованием цистиновых камней в почках. Первым симптомом болезни обычно является почечная колика. Позже к обструкции мочевыводящих путей присоединяется хронический пиелонефрит и почечная недостаточность.

В литературе описаны два варианта двухосновной аминоацидурии без цистинурии:

• При первом варианте болезни повышенная экскреция лизина, аргинина, орнитина сопровождается нарушением всасывания их в кишечнике и приводит к увеличению в крови ионов аммония и тяжелому алкалозу со слабостью, рвотой, нарушением сознания.
• При втором варианте аминоацидурии гипераммония не наблюдается.

Крайне редко встречается изолированная лизинурия. Этот тип канальцевой дисфункции всегда сочетается с умственной отсталостью.

Аминоацидурия с экскрецией нейтральных аминокислот

Эта группа аминоацидурий представлена болезнью Хартнупа и гистидинурией. Последняя относится к числу редких заболеваний. Медицинской науке известны единичные случаи, которые сопровождались нарушением нейропсихического развития у детей.

В основе болезни Хартнупа лежит недостаточность канальцевого транспорта нейтральных аминокислот. При этом реабсорбируется менее половины всех аминокислот и полностью нарушается обратный захват гистидина. С мочой выделяются:

Также нарушено всасывание этих аминокислот и в кишечнике.

Клинически болезнь Хартнупа проявляется:

• эмоциональной лабильностью;
• фотодерматитом по типу пеллагры;
• мозжечковой атаксией;
• задержкой умственного развития.

Иминоглицинурия

Данная патология представляет собой аутосомно-рецессивное заболевание, которое характеризуется:

• канальцевой дисфункцией;
• увеличением экскреции глицина, пролина, гидроксипролина.

В подавляющем большинстве случаев имеет бессимптомное течение. Редко при этом наблюдается нефролитиаз.

Изолированная глицинурия также является доброкачественным состоянием, передающимся по наследству.

Синдром Фанкони

Генерализованная дисфункция канальцев проксимального отдела нефрона получила название синдром Фанкони. При этом нарушается обратное всасывание практически всех веществ, транспорт которых осуществляется в этом отделе почечных канальцев. Для синдрома Фанкони характерно:

• аминоацидурия;
• полиурия;
• почечная глюкозурия;
• протеинурия;
• потеря фосфатов, натрия, кальция, калия;
• повышенная экскреция мочевой кислоты.

Данная патология может иметь врожденный или приобретенный характер. Причем вторичный синдром Фанкони клинически не отличается от первичного. Его причинами могут быть:

• врожденные расстройства метаболизма и транспорта (цистиноз, гликогеноз, болезнь Вильсона-Коновалова);
• парапротеинемии;
• тубулоинтерстициальные нефропатии;
• злокачественные опухолевые процессы;
• гиперпаратиреоз;
• лекарственные воздействия (анальгетики, тетрациклин);
• интоксикация солями тяжелых металлов.

Клиническая картина синдрома Фанкони разнообразна. Основными его проявлениями являются:

• рахит и задержка развития у детей;
• поражение костной ткани (болевые ощущения в костях различной интенсивности, склонность к переломам и деформациям скелета);
• мышечная слабость;
• судороги;
• жажда;
• увеличение суточного количества мочи;
• снижение общей сопротивляемости;
• артериальная гипертензия;
• недостаточность функции почек.

У детей течение заболевания напоминает фосфат-диабет, у взрослых преобладают костно-мышечные симптомы.

Основы диагностики и лечения

Диагноз «канальцевая дисфункция с аминоацидурией» выставляется на основании клинических данных и лабораторных исследований (изучение состава мочевого осадка и проведение специальных тестов). При этом обязательно учитывается семейный анамнез с возможностью передачи заболевания по наследству.

Тактика ведения больных зависит от характера патологического процесса.

• При цистинурии пациентам рекомендуется антицистинурическая диета (овощи, фрукты, сливочное и растительное масло, сладости) и обильное питье. Однако такая диета не может назначаться длительное время, поэтому через 3-4 недели рацион несколько расширяют. Для лечения используют цитратные смеси, ингибиторы карбоангидраз (диакарб). Почечную экскрецию цистина можно снизить с помощью глутамина. Для повышения растворимости цистина применяют пеницилламин. При развитии нефролитиаза применяются хирургические методы лечения.
• Пациентам с изолированной двухосновной аминоацидурией назначается диета со сниженным содержанием белка.
• Для лечения болезни Хартнупа используется никотинамид.
• Лечение синдрома Фанкони направлено на коррекцию электролитных нарушений. При вторичном характере заболевания состояние больных улучшается при успешной терапии основной патологии.

К какому врачу обратиться

Аминоацидурия – редкое заболевание, требующее лечения у нескольких специалистов: нефролога, педиатра, невролога. Для выяснения природы заболевания показана консультация гастроэнтеролога, дерматолога, эндокринолога, онколога. Больным с аминоацидурией при планировании беременности рекомендуется генетическая консультация.

Заключение

Прогноз при аминоацидурии определяется выраженностью дефектов транспортных систем. Различные заболевания, имеющие в основе канальцевую дисфункцию, могут иметь как доброкачественное, так и тяжелое течение, проявляющееся в раннем возрасте и приводящее к нарушению нормального развития ребенка.

АМИНОАЦИДУРИЯ

АМИНОАЦИДУРИЯ (амины + латинский acidus — кислый и греческий uron — моча; синоним продукта аминокислотного обмена, в норме не содержащегося в моче. Аминоацидурия относится к группе биохимических отклонений, которые могут быть установлены задолго до появления клинических симптомов болезни. В одних случаях Аминоацидурия является важнейшим лабораторным показателем для постановки диагноза, в других — лишь дополняет основной биохимический синдром болезни.

В основе развития Аминоацидурии лежат нарушения интермедиарного обмена или транспорта аминокислот на уровне клеточных мембран почечных канальцев. Исходя из патогенеза, Аминоацидурию подразделяют на несколько групп.

Предпочечная, или перегрузочная, Аминоацидурия возникает при повышении уровня аминокислот в плазме крови вследствие дефекта в энзимах, участвующих в обмене аминокислот, или как вторичное явление при заболеваниях, повреждающих дезаминирующую функцию печени. Примером предпочечной Аминоацидурии является фенилпировиноградная олигофрения (см. Олигофрении), гистидинемия (см.), болезнь «кленового сиропа» (см. Декарбоксилазная недостаточность), глицинемия (см.), гомоцистинурия (см.), аргининянтарная ацидурия, β-оксиизомасляная ацидурия и другие заболевания.

Почечная аминоацидурия появляется при недостаточности транспортных ферментативных систем. У здоровых людей 98% и более аминокислот реабсорбируется почечными канальцами. В связи с этим почечное очищение большинства аминокислот составляет 2—6 мл/мин/1,73 м 2 [Кусворт, Дент (D. С. Cusworth, Е. С. Dent), 1960].

Задержка созревания аминокислотных транспортных систем почек у новорожденных детей приводит к возникновению физиологической неспецифической аминоацидурии. Суточная экскреция аминоазота достигает 10 мг/кг при норме не более 2 мг/кг для детей старшего возраста и взрослых. Огромное влияние на транспорт аминокислот оказывают ионы натрия. Реабсорбция аминокислот значительно ускоряется при переходе натрия во внеклеточное пространство. Медиатором в транспорте аминокислот является витамин B₆ в форме пирпдоксаль-5-фосфата. Прямое отношение к транспорту аминокислот имеет АТФ как аккумулятор энергии, необходимой для активного процесса реабсорбции и фосфорилирования витамина B₆. Транспорт аминокислот может подавляться при высокой концентрации в просвете почечного канальца глюкозы, фруктозы, галактозы и их метаболитов.

Установлено, что имеется по меньшей мере четыре группы ферментативных систем для активного транспорта аминокислот в кишечнике и почечных канальцах [Милн (М. D. Milne), 1964; Холлерман, Кальканьо (С. Е. Hollerman, P. L. Calcagno), 1968]; внутри каждой из них возможно существование добавочных транспортных систем для отдельных аминокислот. Первая транспортная система обеспечивает реабсорбцию нейтральных моноаминомонокарбоновых аминокислот (аланин, серии, треонин, валин, лейцин, изолейцин, фенилаланин, тирозин, триптофан, аспарагин, глутамин, гистидин, цистеин, метионин, цитруллин).

Примером нарушения в первой группе ферментативной системы аминокислот является Хартнупа болезнь (см.). Двухосновные аминокислоты (орнитин, аргинин, лизин) и цистин имеют также органонеспецифическую транспортную систему (вторая группа ферментативной системы). Наследственные дефекты в этой системе проявляются очень часто в виде цистинурии (см.). Транспорт дикарбоновых (кислых) аминокислот (аспарагиновая и глутамнновая) осуществляется третьей группой ферментативной системы. Наследственные заболевания при поражении данной системы неизвестны. Четвертая, иминоглициновая, ферментативная система существует для пролина, оксипролина и глицина. Прототипом почечной аминоацидурии с нарушением реабсорбции аминокислот и глицина могут служить семейная почечная пролинурия и глицинурия.

Смешанная аминоацидурия перегрузочного и почечного генеза характеризуется повышенным выведением не только той аминокислоты, концентрация которой в плазме высока, но и других кислот, имеющих общую транспортную систему, вследствие перегрузки последней. Примерами смешанной аминоацидурии являются пролинемия и цитруллинурия. При цитруллинурии, кроме повышенного выведения цитруллина (см.), наблюдается увеличение экскреции с мочой аланина, аспарагина, гистидина, серина и глицина, концентрация которых в плазме крови нормальна. Пролинемпя и пролинурия вызывают вторичную почечную аминоацидурию за счет двух других, близких по транспортной системе аминокислот — оксипролина и глицина.

Вторичные почечные аминоацидурии возникают вследствие токсического действия на проксимальную часть нефрона различных экзогенных и эндогенных веществ: свинца, щавелевой и яблочной кислот, лизола, фосфора, урана, кадмия, меди при болезни Вильсона-Коновалова (см. Гепато-церебральная дистрофия), белка Бенс-Джонса при миеломе. Подобные же изменения отмечаются при витаминной недостаточности, рахите, нефротическом синдроме, де Тони—Дебре—Фанкони синдроме (см.), Лоу синдроме (см.), цистинозе (см.), галактоземии (см.), фруктоземии (см.), гликогенозе (см.) и других заболеваниях. Аминоацидурия при перечисленных состояниях неспецифична и поэтому имеет второстепенное значение для диагностики основного заболевания, но она может служить критерием оценки лечения — стойкое исчезновение аминоацидурии свидетельствует об успехах терапии. Для диагностики Аминоацидурии наряду с определением общего аминоазота мочи необходимо проведение хроматографического исследования аминокислот крови и мочи с определением их клиренса (см. Клиренс-тест). В целях ранней диагностики могут быть использованы различные экспресс-тесты на аминокислоты и их метаболиты [Берри (Н. К. Berry), 1960; Найен и Уилльям (W. L. Nyhan), 1967].

Библиография: Лебедев В. П. и др. Первичные и вторичные гипераминоацидурии у детей, Вопр. охр. мат. и дет., т. 15, № 11, с. 64, 1970, библиогр.; Нетахата Ж. Н. и Ляпун С. Н. Аминокислотный обмен и патология детского возраста, Педиатрия, № 12, с. 63, 1970, библиогр.; Нинов И. Н. Аминоацидурия у детей, в кн.: Новые пробл. в педиатрии, под ред. Л. Бакаловой. пер. с болг., в. 5, с. 131, София, 1968, библиогр.; Amino acid metabolism and genetic variation, ed. by W. L. Nyhan, N. Y., 1967, bibliogr.; Woolf L. J. Renal tubular dysfunction, Springfield, 1966.

Аминоацидурия

Аминоацидурия или гипераминоацидурия — это состояние, для которого характерно избыточное выделение через почки одной или нескольких аминокислот или присутствие в моче промежуточных продуктов их метаболизма, отсутствующих в норме, к примеру, кетоновых тел.

Классификация

Аминоацидурия бывает нескольких видов:

• Предпочечная гипераминоацидурия , которая развивается при патологиях печени, в связи с чем она не может принимать участие в реакции дезаминирования или же из-за наследственного нарушения обмена аминокислот, и не связана с нарушением их реабсорбции в почках. Она выявляется, например, у детей, страдающих гепато-лентикулярной дегенерацией, фенилкетонурией, лейцинозом.
• Почечная гипераминоацидурия наследуется по доминантному типу и характеризуется нарушением реабсорбции аминокислотных оснований в почечных канальцах. Она развивается у пациентов с синдромом де Тони-Дебре-Фанкони, болезнью Хартнупа, повышенным выделением с мочой глицина, цистина и других веществ.
• Смешанная гипераминоацидурия . Для нее характерно выведения из организма не только тех аминокислот, которые присутствуют в избытке в организме, но и находящихся в пределах нормы, развивающаяся, например, при цитруллинемии.
• Вторичная гипераминоацидурия развивается в результате негативного влияния на главный отдел нефрона свинца, урана, меди, этандиовой и оксиянтарной кислот при гиповитаминозах, онкологических заболеваний.

Аминоацидурия наблюдается при беременности, выделение аминокислот увеличивается ближе к родам. Она усиливается, если у женщины наблюдаются поздние токсикозы.

При отсутствии патологии аминокислотные основания подвергаются почечной фильтрации и поступают в главные канальцы в таком же количестве, в котором они содержатся в плазме и здесь практически все подвергаются повторному всасыванию. В связи с этим выделяют два вида аминоацидурии:

• гипераминоацидурия перегрузки, при которой в плазме содержится повышенный уровень аминокислот, и все они поступают в проксимальные канальцы, но всосаться обратно не могут;
• почечная гипераминоацидурия, при которой в плазме наблюдается низкое содержание аминокислот, развивающееся из-за повышенного их выделения с мочой из-за расстройства реабсорбции.

В зависимости от того, какие выделяются аминокислоты из организма, гипераминоацидурия бывает двух видов:

• Специфическая гипераминоацидурия , при которой из организма выделяется или одна аминокислота, или несколько родственных аминокислот. Такая патология может быть связана как с перегрузкой, так и с почечной недостаточностью. Как правило, она всегда генетически предопределена.
• Неспецифическая гипераминоацидурия . При такой патологии из организма выделяются несколько аминокислот, неродственных между собой.

Подобная патология, как правило, всегда приобретенная. Она может развиться из-за перегрузки, например, при тяжелых нарушениях печени, когда она не может участвовать в дезаминировании аминокислот, что ведет к увеличению их концентрации в плазме крови.

Причины

Повторное всасывание большинства аминокислот происходит с участием эпителиальных клеток проксимальных канальцев, на которых локализованы 5 основных транспортеров. Также некоторые аминокислоты имеют и собственных переносчиков.

Гипераминоацидурия развивается в результате наследственного или приобретенного нарушения этих транспортеров.

Непочечная аминоацидурия развивается из-за стойкого повышения концентрации аминокислоты в крови. Это, как правило, связано с генетической недостаточностью энзимов, которые участвуют в ее обмене и/или чрезмерного ее образования.

Аминоацидурии и цистинурия

Медицинский эксперт статьи

Аминоацидурия (аминокислотурия) – увеличение экскреции аминокислот с мочой или присутствие в моче продуктов аминокислот, которые в норме не содержатся в ней (например, кетоновые тела).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Причины аминоацидурии и цистинурии

Реабсорбцию большинства аминокислот осуществляют эпителиоциты проксимальных канальцев, имеющие на апикальной мембране 5 основных транспортёров. Кроме того, для некоторых аминокислот существуют и специфические переносчики.

Почечные аминоацидурии развиваются при генетически детерминированной или, реже, приобретённой дисфункции соответствующего канальцевого транспортёра.

Непочечные аминоацидурии обусловлены стойким повышением содержания соответствующей аминокислоты в крови, что чаще всего наблюдают при наследственной недостаточности ферментов, обеспечивающих её метаболизм, и/или избыточном её образовании.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Симптомы аминоацидурии и цистинурии

Аминоацидурии с экскрецией цистина или двухосновных аминокислот

Цистинурия сочетается с увеличением экскреции двухосновных аминокислот или существует изолированно. Выделяют три типа цистинурии .

Сочетается с отсутствием кишечного всасывания цистина и двухосновных аминокислот

Сочетается с отсутствием кишечного всасывания цистина, но не двухосновных аминокислот

Кишечное всасывание цистина и двухосновных аминокислот снижено

Цистинурия только у гомозигот; у гетерозигот аминоацидурии нет

Аминоацидурия у гомо- и гетерозигот; у последних выраженность её меньше

Аминоацидурия и у гомо-, и у гетерозигот

“Классическая” цистинурия – заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу и, как правило, сочетающееся с нарушением всасывания этой аминокислоты в кишечнике. Клиническое значение недостаточного всасывания цистина в кишечнике невелико.

Изолированную гиперцистинурию, не сочетающуюся с увеличением экскреции двухосновных аминокислот, наблюдают крайне редко. Как правило, у этих больных семейный анамнез не отягощен.

Клинические симптомы цистинурии зависят от интенсивности нефролитиаза. У больных цистинурией наблюдают почечные колики, гематурию, склонность к инфекциям мочевых путей. Обструкция мочеточника возникает нечасто, преимущественно у мужчин. При двустороннем характере цистинового нефролитиаза иногда развивается почечная недостаточность.

Описаны 2 типа изолированной двухосновной аминоацидурии без цистинурии. Тип 1 характеризуется повышенной экскрецией аргинина, лизина и орнитина. Заболевание наследуют по аутосомно-рецессивному типу, дисфункция почечных канальцев сочетается с нарушением всасывания двухосновных аминокислот в кишечнике. Потребление большого количества белка пациентами с этим заболеванием приводит к увеличению содержания в крови ионов аммония и тяжёлому алкалозу, сопровождающемуся рвотой, слабостью, нарушением сознания.

При изолированной двухосновной аминоацидурии типа 2 экскреция аргинина, лизина и орнитина также повышена, однако эпизодов гипераммониемии не наблюдают.

Изолированную лизинурию диагностируют крайне редко. Этот вариант канальцевой дисфункции всегда сочетается с умственной отсталостью.

Аминоацидурии с экскрецией нейтральных аминокислот представлены болезнью Хартнупа и гистидинурией. Клинические симптомы аминоацидурии зависят от формы болезни.

Болезнь Хартнупа названа по фамилии английской семьи, в которой это заболевание было впервые описано. В основе болезни Хартнупа лежит недостаточность канальцевого транспортёра нейтральных аминокислот. Реабсорбируется менее половины от профильтрованных аланина, аспарагина, глутамина, изолейцина, лейцина, метионина, фенилаланина, серина, треонина, триптофана, тирозина и валина. Реабсорбция гистидина нарушена полностью. Всасывание нейтральных аминокислот в кишечнике при болезни Хартнупа также нарушено.

Симптомы болезни Хартнупа представлена в основном признаками, связанными с дефицитом никотинамида, образующегося преимущественно из триптофана. Характерны фотодерматит (типа пеллагры), мозжечковая атаксия, эмоциональная лабильность, иногда – задержка умственного развития.

Описаны единичные наблюдения изолированной гистидинурии. У всех больных диагностировали нарушение всасывания этой аминокислоты в кишечнике и умственную отсталость.

Иминоглицинурия и глицинурия

Иминоглицинурия – аутосомно-рецессивная канальцевая дисфункция, характеризующаяся увеличением экскреции пролина, гидроксипролина и глицина. Как правило, протекает бессимптомно.

Изолированная глицинурия также представляет собой доброкачественное состояние, по-видимому, наследующееся по аутосомно-доминантному типу. Иногда наблюдают нефролитиаз.

[20], [21], [22]

Аминоацидурия с экскрецией дикарбоновых аминокислот

Увеличение экскреции дикарбоновых аминокислот (аспарагиновой и глутаминовой) наблюдают крайне редко, протекает оно бессимптомно. Описаны сочетания этой канальцевой дисфункции с гипотиреозом и умственной отсталостью, однако связь их не установлена.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]