Пластика мочеточника (кишечная и эндопластика устья)

Операция на мочеточнике

Для восстановления полной функциональности и проводимости мочевыводящих путей назначается пластика мочеточника. Существует несколько вариантов проведения оперативного вмешательства, которое назначается с учетом локализации патологии, степени повреждения мочеточника, а также исходя из индивидуальных особенностей организма пациента.

Показания

Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента назначается при патологиях мочевыводящих путей, когда консервативное лечение не может восстановить функциональную деятельность мочеточников. Лоханочно-мочеточниковая область оперируется при локальном осмотре пораженного участка. Чаще процедуру назначают при гидронефрозе (повышение давления в почке). К другим причинам назначения пластики относят:

• повреждения мочевыводящих путей при оперативном вмешательстве;
• обструкции (препятствие оттока) мочеточника;
• обструкции после осложнений при родах;
• ранее проведенные процедуры по удалению миом или иных новообразований в мочеполовой системе;
• гидроуретеронефроз, причиной которого является стриктура.

Вернуться к оглавлению

Противопоказания

Для определения возможных осложнений во время проведения лечения, а также вида проводимой хирургической процедуры, следует обратиться за консультацией к лечащему врачу. Диагностические процедуры и симптоматика помогут исключить ряд возможных причин, по которым такая процедура не может быть назначена. Помимо того, что вмешательство не назначается при беременности и сахарном диабете, ее также нельзя проводить, если у пациента наблюдается:

• нарушения в свертываемости крови;
• хронические заболевания и острые формы инфекционные болезни;
• патологии сердечно-сосудистой системы.

Вернуться к оглавлению

Подготовка к пластике мочеточника

Перед проведением операции назначают полное диагностическое обследование. Это позволит выявить не только характер и уровень повреждения мочеточников, но и оценить индивидуальную непереносимость пациентом ряда применяемых препаратов и исключить наличие сопутствующих патологических процессов. Отсутствие факторов, препятствующих проведению хирургического вмешательства, позволяет лечащему врачу назначить дату проведения пластики.

Виды операций

Вмешательство проводится под общим наркозом после определения дозы анестезии (в процессе проведения диагностических процедур). Устанавливается катетер, способствующий оттоку мочи во время проведения пластики в период реабилитации. Лечение проводится посредством:

• сегментарной замены мочеточника тканями мочевого пузыря или кишечника (кишечная пластика);
• при помощи сшивания мочевыводящих путей с удалением пораженного сегмента (возможно при оперировании малого сегмента) — уретероуретероанастомоз;

Вернуться к оглавлению

Кишечная пластика

Частичное и полное замещение мочеточников подразумевает замену тканей органа тканями кишечника. Участок кишки (изолированный) формируется при помощи катетера и сшивается с почечной чашкой для образования нового участка мочеточника. При сегментарной пластике происходит сшивание со здоровым сегментом мочевыводящих путей с выводом катетера наружу. Это послужит мочеточником до полного возобновления функций восстановленного сегмента. Частичная пластика применяется при устранении опухолей и больших участков поражения.

Операция по Боари

Проведение процедуры характерно формированием трубки мочеточника из ткани мочевого пузыря. Из стенок пузыря иссекается участок больший, чем пораженная область (во избежание сжатий в мочеточнике), при введенной пластиковой трубке. Операция по Боари назначается при обнаружении нарушений мочеточников с двух сторон. При этом формируют трубки из тканей мочевика, оперируемый участок которого зашивается во время проведения процедуры. В мочевике на месте иссеченного участка устанавливают дренаж.

Эндопластика устья мочеточника

Процедура может быть назначена при обнаружении у больного пузырно-мочеточникового рефлюкса. При проведении операции наблюдается меньшее нарушение органов при пониженном риске развития патологий и осложнений после процедуры. Пластика проводится посредством введения через иглу объемо-образующего геля под слизистую. Это расширяет устье мочеточника, после чего вводится катетер на 12 часов во время послеоперационного периода.

Уретероуретероанастомоз

Оперировать лоханочно-мочеточниковый сегмент не назначают после проведенного лучевого лечения и в случае наличия злокачественных образований в мочеполовой системе, рефлюкса мочи и хронического пиелонефрита. Процедура проводится при обнаружении стриктур и повреждений мочеточника, посредством объединения окончаний мочевыводящего канальца. Пораженные сегменты заменяются имплантами.

Последствия

После проведенного вмешательства могут быть замечены последствия в виде сильных болей в области таза, развитие инфекций и воспалительных процессов, кровотечений.

Риск проявления осложнений в послеоперационный период снижается при своевременном обращении к врачу во время наблюдения в больнице и после выписки. Длительность пребывания на стационаре определяется характером проводимых послеоперационных процедур, скоростью заживления тканей и результатами анализов видом отходящей мочи. При отсутствии осложнений катетер удаляется на 4—5 день после проведения операции.

Восстановление

После выписки пациенту следует придерживаться определенных рекомендаций, что способствует скорому заживлению тканей и предупреждает риск возникновения осложнений на этапе реабилитации без постоянного наблюдения врача. Соблюдение диеты направлено на снижение уровня кислотности мочи, что уменьшает вероятность раздражения тканей.

Сильные нагрузки, активные занятия спортом исключаются в этот период ввиду риска расхождения швов. Если же пациент ощущает усиление болей или наблюдает качественные изменения мочи, то следует незамедлительно сообщить об этом, для изменения характера последующего лечения. Уход за раной осуществляется по рекомендациям врача, потому необходимо своевременно делать перевязку раны. Скорость удаления швов определяется в процессе реабилитации.

Кишечная пластика мочеточника

Частичное или полное замещение мочеточника изолированным сегментом кишечника. Идея при­менить кишку для замещения мочеточника принадлежит Фингеру (Finger, 1894). Для этой цели пригодны сегменты тонкой и толстой кишок, но чаще применяют тонкокишечную пластику мочеточника.

Показания. Множественные стриктуры мочеточника или облите­рация его на большом протяжении, опухоли мочеточника, мегауретер, гигант­ский гидронефроз, рецидивирующий нефролитиаз.

Противопоказания. Сморщенный мочевой пузырь, поздние стадии (III и IV) хронической почечной недостаточности. При предоперационной подготовке основное внимание уделяют функции почек и подготовке кишечника (см. Кишечная пластика мочевого пузыря.

Техника выполнения. Операцию производят под интратрахеальным наркозом, начинают с лапаротомии. Для тотальной замены мочеточника применяют «клюшкообразный» разрез: по реберному краю, а затем вниз до лобка. В иных случаях производят люмботомию, выделяют почку и обнажают лоханку. После ревизии почки, сменив халаты и перчатки, осуществляют следующий этап операции-лапаратомию, мобилизацию кишки (чаще тонкой, реже толстой) на брыжейке с сохранением питающих сосудов. Восстанавливается проходимость кишечника путем анастомоза конец в конец или бок в бок. Затем сегмент кишки промывают антисептической жидкостью и в ее просвет вводят резиновую трубку. Кишечную петлю располагают изоперистальтически, не нарушая кровоснабжения. Труднее замещать правый мочеточник, так как поворот брыжейки может привести к ее перекруту. При замене обоих мочеточников петлю можно устанавливать в виде латинской буквы U. Кишечный трансплантат можно вывести в забрюшинное пространство. Однако более физиологично оставлять его в брюшной полости, а концы выводить забрюшинно. Ретроперитонеально осуще­ствляют лоханочно (мочеточниково)-кишечный анастомоз конец в конец или конец в бок. Если выделить лоханку из рубцов невозможно, кишечный сег­мент соединяют с нижней чашечкой.

У ослабленных больных, особенно при единственной почке, кишечную пластику мочеточника можно расчленить на два этапа. После соединения проксимального конца кишечной петли с почкой дистальный конец ее временно выводят в кожу подвздошной области. Кишечно-пузырный анастомоз рекомен­дуют выполнять на задней стенке мочевого пузыря по возможности ближе к его дну. Наиболее широкое соустье и хорошая герметичность создаются, когда конец кишечной петли имплантируют в мочевой пузырь вертикально конец в бок. Дренажную трубку из мочеточника выводят наружу по моче­испускательному каналу у женщин или через эпицистостому у мужчин. При частичном замещении мочеточника кишкой в проксимальный конец кишеч­ного сегмента имплантируют центральный конец мочеточника, пересеченного в пределах здоровых тканей (анастомоз конец в конец, конец в бок, инваги­нация в зависимости от соотношения диаметров мочеточника и кишки).

В послеоперационном периоде основное внимание обращают на деятельность кишечника и почек. Тщательно измеряют количество мочи, выделяющейся по дренажным трубкам, промывают их небольшими порциями изотонического раствора хлорида натрия с антибиотиками, чтобы предотвра­тить закупорку слизью. Дренажную трубку из лоханки удаляют на 12-14-й день, после проверки проходимости лоханочно-кишечного и кишечно-пузырного анастомозов путем антеградной (при наличии нефро- или пиелостомы) или ретроградной пиелографии. Кратковременное повышение уровня моче­вины и хлоридов крови требует соответствующей коррекции. Питание должно быть полноценным, содержащим повышенное количество белка, и сочетаться с применением витаминов. Проводят интенсивную антибактериальную тера­пию. Наиболее серьезным осложнением является перитонит. Воз­можны также острый пиелонефрит, обострение хронической почечной недостаточности. Отдаленные результаты вполне удовлетворительные: кишечный сегмент хорошо переносит присутствие мочи и обеспечивает ее пассаж; рефлюкс из мочевого пузыря наблюдается редко.

Результаты лапароскопического тонкокишечного замещения мочеточника

Комяков Б.К., Гулиев Б.Г.
Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова
191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41, тел: (812)3035000
Эл.почта: komyakovbk@mail.ru, gulievbg@mail.ru

Введение. Замещение мочеточника сегментом тонкой кишки остается сложным и редким хирургическим вмешательством. Показаниями к данной операции являются протяженные послеоперационные, туберкулезные и постлучевые стриктуры верхних мочевых путей (ВМП), опухоли мочеточника, последствия его повреждений при эндоскопических операциях и болезнь Ормонда [1 – 6]. Широкое внедрение малоинвазивной хирургии позволило использовать лапароскопический доступ при кишечной пластике мочеточника. В 2000 году Gill I. et al. [7] сообщили о первой произведенной ими лапароскопической илеоуретеропластике. Однако количество подобных операций, выполненных за последние полтора десятилетия, остается невысоким, и лишь некоторые авторы приводят результаты нескольких оперированных таким образом больных [8 – 12]. В литературе также появились единичные сообщения о роботассистированном тонкокишечном замещении мочеточника [9, 13, 14]. Лапароскопическая кишечная пластика мочеточника требует от уролога достаточного опыта в эндовидеохирургии, позволяющем произвести сложную реконструктивную операцию на ВМП. В настоящее время мы располагаем опытом 7 таких операций.

Материалы и методы. С 2001 года в нашей клинике тонкокишечная пластика мочеточника выполнена 77 больным [15]. В исследование были включены результаты кишечной пластики мочеточника у 17 больных. Из них 10 были оперированы открытым и 7 лапароскопическим доступом. В таблицах 1 и 2 приведены сведения о больных, показания к операции, их результаты, состояние функции почки и метаболические изменения до и после кишечной уретеропластики.

Таблица 1 Сведения о больных, которым выполнена лапароскопическая кишечная пластика мочеточника

Все этапы операции лапароскопической илеоуретеропластики были выполнены интракорпорально. В начале пациента укладывали в положение на боку для операций на верхних отделах мочевых путей, а затем – в положение на спине для формирования кишечно-пузырного анастомоза. Репозиция больного не требуется в тех случаях, когда диссекция мочевого пузыря (МП) и анастомозирование с ним кишки осуществимы в положении на боку. Особенности операции зависят от протяженности дефекта мочеточника. При высоких стриктурах мочеточника и его полном отрыве приходится выполнять анастомоз кишечного сегмента с лоханкой, а в остальных случаях с центральным концом мочеточника. После установки портов мобилизовали толстую кишку и отводили ее медиально, выделяли здоровый проксимальный участок мочеточника или лоханку. Далее резецировали необходимой длины сегмент тонкой кишки, межкишечный анастомоз выполняли с использованием лапароскопического сшивающего аппарата Eshelon 60. Обычно для этого использовали две кассеты 60 мм. Первой из них продольно прошивали сложенные вместе концы приводящей и отводящей кишок, а второй – заглушали их концы. Затем резецированный сегмент кишки располагали изоперистальтически, что было не сложно при пластике слева. При операции справа для изоперистальтического расположения илеотрансплантата его следует располагать выше межкишечного анастомоза, а затем повернуть на 180 0 слева направо.

Таблица 2. Сведения о больных, которым выполнена открытая кишечная пластика мочеточника

Далее приступали к выполнению уретероилеального анастомоза. Через небольшое окно в брыжейке толстой кишки центральный конец мочеточника выводили в брюшную полость, используя викрил 3/0, формировали заднюю полуокружность анастомоза. В полостную систему почки устанавливали стент, а его дистальный конец проводили в полость кишки и ушивали переднюю полуокружность анастомоза. Перед выполнением кишечно-пузырного соустья МП заполняли стерильным раствором, определяли участок для анастомоза на его задней стенке. Далее вскрывали полость МП на протяжении 3 – 4 см, непрерывным швом формировали заднюю полуокружность анастомоза, а другой ниткой – переднюю его часть. Для проверки герметичности обоих анастомозов вновь заполняли МП стерильным раствором. При необходимости накладывали дополнительные узловые швы. Устанавливали два дренажа: один в зону уретероилеального анастомоза, а другой – в Дугласово пространство. Их удаляли на 2 – 3 сутки после операции, а на 6 – 8 сутки выписывали больных на амбулаторное лечение.

Открытую кишечную пластику мочеточника выполняли в положении больного на спине. После срединной лапаротомии проводили диссекцию проксимального участка мочеточника и резекцию сегмента тонкой кишки. Межкишечный анастомоз тоже формировали аппаратным швом. Уретеро-кишечный анастомоз также выполняли медиальнее толстой кишки после выведения центрального конца мочеточника через окно в брыжейке толстой кишки. Затем производили широкий кишечно-пузырный анастомоз.

Послеоперационное обследование включало лабораторные анализы, ультразвуковое исследование почек и малого таза, МСКТ с внутривенным контрастированием и динамическую сцинтиграфию. Статистический анализ полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием пакета программы Statistica 6.0. Достоверность различий средних значений показателей оценивали с помощью критерия Манна-Уитни.

Результаты и обсуждение. Конверсий при лапароскопической кишечной пластике мочеточника не было. Результаты операций были успешными у всех пациентов. Сравнительные данные результатов кишечной пластики мочеточников, выполненных лапароскопическим и открытым доступами, представлены в таблице 3.

Время операции было на 70 минут продолжительнее в лапароскопической группе, но разница не была статистически достоверной (р > 0,05). Наркотические анальгетики в лапароскопической группе применяли реже по сравнению с открытой (40,0 мг / 240 мг, р

Методы пластики мочеточника, показания к операции, осложнения, реабилитация

Пластика мочеточника — метод хирургического лечения, который используется для полного восстановления функции и проводимости мочевыводящих путей.

В клинической практике используется несколько вариантов выполнения этой операции с учетом локализации заболеваний или патологического процесса, степени повреждения мочеточника и индивидуальных особенностей организма пациента.

Суть операции

На данный момент в клинической практике используются несколько способов проведения операции на мочеточнике:

• выкраивание лоскута из тканей мочевого пузыря;
• использование тканей кишечника для замены поврежденного участка.

Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. На предварительно подготовленном операционном поле хирург иссекает участок кишки или стенки мочевого пузыря, сохраняя на нем сосуды, ответственные за кровоснабжение.

Полученный лоскут обрабатывается дезинфицирующими веществами, после чего в него вводится трубка. После удаления поврежденного мочеточника новый сформированный орган располагают на его месте.

В некоторых случаях трансплантат может вшиваться в мочевой пузырь, который будет подвержен резекции в этом участке.

Показания

При отсутствии желаемого терапевтического эффекта от консервативной терапии и невозможности восстановить функционирование мочеточника назначается проведение пластической операции. Основными показаниями к ней являются:

• гидронефроз (расширение почечной лоханки и чашек);
• гидроуретеронефроз, развившийся на фоне образования стриктур (один из видов органических повреждений мочеточника);
• ранее перенесенные повреждения почки или мочеточника, связанные с травмами или гинекологическими оперативными вмешательствами;
• обструкции мочевых путей, обусловленные различными патологиями и послеродовыми осложнениями (нарушения, препятствующие оттоку мочи).

Противопоказания

К основным противопоказаниям для проведения любого оперативного вмешательства относятся следующие факторы:

• беременность;
• наличие сахарного диабета;
• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
• нарушение в работе коагуляционной системы крови;
• инфекционные заболевания.

У пациента также могут быть выявлены индивидуальные противопоказания, поэтому важно пройти полное обследование и должным образом подготовиться к проведению операции.

Подготовка к оперативному вмешательству

Перед проведением пластики мочеточника врач должен провести тщательное обследование и оценку состояния здоровья пациента. Важно своевременное выявление инфекций мочеполовой системы.

При их обнаружении проводится курс антибактериальной терапии, и лишь после этого выполнение оперативного вмешательства. Также пациент обязан сдать анализы для оценки показателей свертываемости крови и т. д.

Проведение аллергопроб важно для выявления возможных аллергических реакций на препараты и материалы, используемые в ходе оперативного вмешательства. Еще одним важным этапом является бактериологическое исследование.

После тщательного сбора анамнеза жизни, заболевания, оценки полученных данных анализов врач сможет назначить дату операции.

Виды операций на мочеточнике

Хирургическое вмешательство может проводиться под эндотрахеальным общим наркозом.

После введения определенной дозы анестезирующего препарата пациенту устанавливается катетер, который способствует выведению мочи во время операции и периода реабилитации. Операции осуществляется посредством:

1. Кишечной пластики лоханочно-мочеточникового сегмента: сегментарная замена мочеточника с помощью трансплантата из мочевого пузыря или кишечника.
2. Уретероуретероанастомоза: происходит удаление поврежденного сегмента и дальнейшее сшивание мочевыводящих путей.

• Кишечная пластика

Полная или же частичная замена мочеточника подразумевает замену органа с помощью трансплантата, сформированного из тканей кишечника.

Лоскут кишки образует стенки мочеточника, внутри находится временный катетер, после этого он сшивается с почечной чашкой для создания нового мочеточника.

При наличии функционирующего участка органа выполняется сегментарная пластика: сшивание трансплантата со здоровым участком и вывод катетера наружу.

Он будет выполнять функцию мочеточника до полного восстановления сегмента. Частичная пластика может применяться при необходимости удаления опухоли или большого участка пораженного органа.

Для проведения этого вида хирургического лечения характерно формирование будущей трубки мочеточника из стенки мочевого пузыря.

Из его тканей иссекается небольшой участок, размер которого будет больше пораженной области (для предотвращения сжатия мочеточника). Такая операция используется при парном поражении мочеточников.

• Эндопластика устья мочеточника

Этот вид пластики может применяться при выявлении у пациента пузырно-мочеточникового рефлюкса. При проведении этой операции риск развития послеоперационных патологий и осложнений минимален.

Пластика проводится с использованием объемообразующего геля, который вводится посредством иглы под слизистую. Благодаря этому происходит расширение мочеточника. Затем в его полость вводится катетер на последующие 12 часов послеоперационного периода.

Этот вид оперативного вмешательства применяется при диагностировании злокачественных новообразований, затрагивающих мочеточник, пузырно-мочеточникового рефлюкса и пиелонефрита.

Его суть состоит в соединении участков мочевыводящего канальца с помощью анастомоза: две части мочеточника соединяются в одну протоку. Все пораженные участки замещаются имплантатами.

Реабилитационный период

После завершения операции все пациенты переводятся в отделение реанимации и интенсивной терапии до полной стабилизации их состояния. В первые несколько дней больной должен находиться под постоянным контролем специалистов.

Контроль состояния пациента и его витальных функций в стационаре осуществляется посредством специальных датчиков и сбора данных о количестве выделяемой мочи. Спустя несколько дней удаляются катетеры.

Длительность нахождения больного в стационаре зависит от его состояния, сложности проведенного вмешательства, состояния прооперированных органов.

При использовании лапароскопического доступа пациент находится в клинике не более 3-4 дней, а при выполнении полостной операции этот срок может увеличиваться до 2-3 недель.

Важно! После пластики необходимо четко придерживаться всех рекомендаций врача.

На протяжении следующих 2-3 месяцев после проведения операции врачи советуют ограничить некоторые виды физических нагрузок: пациенту запрещается поднимать тяжести и заниматься тяжелым физическим трудом.

Также обязательным условием является систематическое посещение специалиста для планового осмотра. Это необходимо для динамического наблюдения за состоянием трансплантата и работой мочевыделительной системы.

По результатам полученных данных врач может корректировать план медикаментозной терапии или режим.

Возможные осложнения

Осложнения при проведении лапароскопической пластики мочеточника могут возникать как во время хирургического вмешательства, так и после его завершения. Их можно разделить на несколько групп:

• последствия, связанные с анестезией: нарушения кровообращения, остановка дыхания при извлечении трубки для интубации, попадание содержимого желудка в дыхательные пути, пневмония и т. д.;
• осложнения, связанные с особенностями лапароскопического доступа: возможность повреждения тканей внутренних органов во время установки троакаров, нарушение кровообращения из-за нагнетания углекислого газа во внутренние полости организма пациента и т. д.;
• осложнения, связанные с самой операцией: кровотечения во время проведение хирургического вмешательства или после, инфекция послеоперационной раны или мочевыделительной системы, в редких случаях возможно повреждение почки.

В раннем послеоперационном периоде может наблюдаться несостоятельность швов, приводящая к утечке мочи и необходимости проведения повторного оперативного вмешательства.

На поздних этапах возможен рецидив гидронефроза из-за сужения пересаженного сегмента в месте проведения пластики.

Также у некоторых пациентов может возникнуть необходимость проведения операции с открытым доступом во время проведения лапароскопии из-за технических сложностей во время выполнения пластики мочеточника.

При полостной операции осложнением также может стать развитие грыжи.

В заключение

При успешном проведении операции и приживлении мочевыводящего канала прогноз результатов лечения и дальнейшего здоровья пациента благоприятен. Во время реабилитации пациенту показан строгий постельный режим на срок не менее 2 недель.

Благодаря индивидуальному подбору медикаментозной терапии обеспечивается профилактика отторжения пересаженного органа и бактериального воспаления.

Полный реабилитационный период после хирургического вмешательства длится около 2-3 месяцев. В этот период пациент должен придерживаться диеты, назначенной врачом, и крайне аккуратно дозировать физические нагрузки.