2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Операция при недержании мочи у мужчин

Хирургическое лечение НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ у мужчин

Существует несколько способов хирургической коррекции недержания мочи у мужчин, связанного с патологией сфинктерного аппарата.

  1. Установка искусственного сфинктера мочевого пузыря.

Искусственный сфинктер мочевого пузыря представляет собой силиконовый протез, который состоит из надувной манжетки (собственно сфинктер), резервуара, который регулирует давление в сфинктере, управляющего насоса – помпы.

Искусственный сфинктер находится в том месте, где мочеиспускательный канал переходит в мочевой пузырь. В норме естественный сфинктер мочевого пузыря остается закрытым, и моча удерживается в мочевом пузыре. Сфинктер открывается во время мочеиспускания. Если функция сфинктера мочевого пузыря нарушена, то возможно подтекание либо непроизвольное выделение мочи во время физической нагрузки или в состоянии покоя. У многих пациентов после простатэктомии, трансуретральной резекции аденомы предстательной железы, тазовой травмы или лучевой терапии развивается несостоятельность сфинктера мочевого пузыря.

К счастью, искусственный сфинктер может устранить симптомы недержания мочи у большинства пациентов. Эффективность метода достигает 90%. Во время операции резервуар помещается за прямую мышцу живота, управляющая помпа располагается в мошонке, а сам сфинктер оборачивается вокруг мочеиспускательного канала вблизи шейки мочевого пузыря. Манжетка искусственного сфинктера заполнена водой, она пережимает мочеиспускательный канал до тех пор, пока пациент не захочет помочиться. Для этого он нажимает на управляющую помпу в мошонке и сфинктер “расслабляется” за счет того, что жидкость из него перетекает в резервуар. Через некоторое время, достаточное для опорожнения мочевого пузыря, сфинктер самопроизвольно заполняется водой и опять пережимает мочеиспускательный канал. Таким образом, моча удерживается, а пациент остается “сухой”.

Кто является кандидатом для имплантации искусственного сфинктера?

Операция выполняется у мужчин с частичным или полным недержанием мочи, в частности, после операций на предстательной железе. Операция также показана пациентам с неврологическими заболеваниями, а также после травмы спинного мозга или тазовых костей.

Как проходит операция?

Сфинктер имплантируется через небольшой разрез на промежности. Резервуар устанавливается из дополнительного разреза в области паха. Операция длится до 2 часов. После операции необходимо проведение антибактериальной терапии во избежание развития инфекции.

Послеоперационный период.

Период пребывания в клинике составляет около недели. В мочевой пузырь на несколько дней устанавливается катетер для выведения мочи. Антибиотики принимают в течение 2-х недель. Физическая активность должна быть ограничена на протяжении 2-6 недель в зависимости от состояния пациента. Необходимо воздерживаться от секса до того, как произойдет активация сфинктера.

Доктор произведет активацию сфинктера через 1-2 месяца после операции, а также обучит пациента как им пользоваться.

Потенциальный риск и возможные осложнения.

В редких случаях возможно развитие инфекции, пролежней кожи над сфинктером, что может привести к необходимости удаления имплантата. В случае поломки устройства не по вине пациента, фирма-производитель предоставляет другой сфинктер бесплатно.

Как он работает?

Манжетка сфинктера, заполненная контрастным раствором или водой, деликатно пережимает мочеиспускательный канал для того, чтобы удержать мочу в мочевом пузыре.

Для того чтобы опорожнить мочевой пузырь, нужно ослабить манжетку путем надавливания на помпу, расположенную в мошонке. В результате этого жидкость перетекает в резервуар.

Через некоторое время после опорожнения мочевого пузыря жидкость самостоятельно перетекает из резервуара в манжетку и мочеиспускательный канал пережимается.

  1. Введение специального вещества вокруг уретры (периуретральное введение коллагена) – метод трансуретрального введения геля, эффективен у 5-15% пациентов с легкими формами недержания мочи.
  2. Слинговые операции – установка специальных поддерживающих петель из синтетического материала.

Имплантация “мужской” петли.

Имплантация петли является менее эффективным методом лечения стрессового недержания мочи у мужчин. Эффективность петли составляет 40-80% по данным разных авторов. Однако эта более простая операция, нежели имплантация сфинктера, кроме того, стоимость петли гораздо ниже, чем стоимость искусственного сфинктера.

Петля представляет собой сетку из синтетического инертного материала (MESH),имплантируется через доступ в области промежности и фиксируется к лонным костям или апоневрозу (плотному слою ткани). Это позволяет несколько пережать мочеиспускательный канал, что, как правило, бывает достаточно для создания давления в этой области канала и предотвращения непроизвольного выделения мочи.

Эта методика показана мужчинам с легкой или средней степенью недержания мочи, поскольку в случае полного поражения сфинктера мочевого пузыря давление петли бывает недостаточно для удержания мочи.

Если желаете поделиться данными этой статьи с друзьями, опубликуйте ссылку на него на своей странице, выбрав кнопку нужной соцсети:

Недержание мочи у мужчин: причины и лечение

Недержание мочи – заболевание, которое нередко встречается у взрослых мужчин. Тем не менее, далеко не каждый мужчина готов сознаться в наличии подобной проблемы. Она очень часто отравляет жизнь больному, приводит к неврозам и стрессам. Можно ли победить данную патологию?

Что такое недержание мочи?

Недержание мочи (инконтиненция) – это невозможность совершить контролируемый акт мочеиспускания. При инконтиненции человек либо выделяет мочу непроизвольно, либо не в состоянии удержать мочу в мочевом пузыре после позывов к началу мочеиспускания.

Состояние нередко наблюдается в детском возрасте и проявляется в виде энуреза. Энурез у детей – преходящее состояние, вызванное несовершенством вегетативной нервной системы, и в большинстве случаев не требует лечения. Обычно к 12-15 годам он проходит самостоятельно и бесследно.

Совсем другое дело, когда болезнь затрагивает совершеннолетнего мужчину. Среди взрослых заболевание чаще встречается у тех, кто перевалил за 45-летний рубеж. Это связано с возрастными изменениями в организме. Всего же от инконтиненции страдают примерно 7% мужского населения. Из них 3% больных имеют возраст от 40 до 60 лет, 10% – от 60 до 75 лет, 22% – более 75 лет.

Читать еще:  Повышены лейкоциты в моче у ребенка: причины увеличенного содержания

Нередко недержание мочи соседствует с такими патологиями, как импотенция, воспалительные процессы в мочеполовой системе (цистит, простатит, уретрит).

Прогноз при правильном лечении в большинстве случаев благоприятный.

Разновидности и симптомы недержания мочи

Врачи выделяют несколько форм недержания мочи у взрослых мужчин, в зависимости от симптомов. Основные формы заболевания:

Ургентное недержание имеет характерные симптомы. При этой форме инконтиненции мужчину беспокоят частые (примерно раз в два часа) позывы в туалет. При этом мочевой пузырь наполняется мочой не полностью. Несмотря на возникновение позывов, больной часто не может сдержать себя, и моча выделяется еще до прихода в туалет. После мочеиспускания возникает ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, хотя это может и не соответствовать действительности.

Несколько по-иному выглядят симптомы стрессовой формы. Это самая распространенная форма заболевания. Ей подвержена примерно половина страдающих инконтиненцией мужчин. Моча при стрессовой форме выделяется без всяких позывов. Правда, это происходит не в любой момент времени, а только при условии сильной физической нагрузки, прыжков, бега, подъема тяжестей. Иногда к отделению мочи могут приводить даже кашель, смех, чихание, изменение положения тела.

Но наиболее неприятна смешанная форма заболевания. При этой форме больной страдает одновременно как ургентной, так и стрессовой формами болезни.

Энурез у взрослых встречается редко. Так называют форму недержания мочи, когда мочеиспускание осуществляется совершенно непроизвольно.

В отдельную категорию относят патологию, при которой наблюдается подтекание мочи после акта мочеиспускания.

Большинство случаев недержания мочи у мужчин относятся к приобретенным. Однако встречается и врожденная форма, когда какие-то дефекты мочеполовой системы приводят к недержанию в детском возрасте. А в дальнейшем это заболевание переходит и к взрослому мужчине.

Почему происходит недержание мочи у мужчин?

Механизмы развития недержания мочи могут быть различны. Для стрессовой формы обычно это ослабление или анатомический дефект сфинктера уретры, то есть, кольцевой мышцы, открывающей доступ из мочевого пузыря в мочеиспускательный канал.

Частным случаем стрессовой формы является инконтиненция, вызванная операциями на мочеполовых органах (предстательная железа, уретра, мочевой пузырь). Однако это временное состояние, которое обычно проходит само по себе, спустя год-два.

Для ургентной формы основной причиной является повышенный тонус или спазмы детрузора мочевого пузыря (мышцы, которая выталкивает мочу наружу). Эта патология может возникать в результате гиперплазии предстательной железы, которая давит на мочевой пузырь, повышая его тонус и уменьшая объем. Моча быстрее наполняет мочевой пузырь, следовательно, и позывы к мочеиспусканию происходят чаще.

Ургентная форма чаще всего развивается в результате сахарного диабета, болезни Паркинсона, инсульта.

В некоторых случаях при дисфункциях нервной системы в результате травм позвоночника, патологий ЦНС, мозг может не получать сигнала о необходимости опорожнения от мочевого пузыря. В результате опорожнение все равно происходит, из-за того, что мочевой пузырь переполняется, и сфинктер уретры не может больше сдерживать давление мочи.

Патогенетические факторы, общие для основных форм заболевания – это нарушения кровоснабжения органов малого таза, простаты, мышц мочевого пузыря и уретры, нейропатии.

Энурез, в том числе, ночной, может быть обусловлен циститом, простатитом, доброкачественной гиперплазией предстательной железы, в результате которой увеличивается давление со стороны простаты на мочевой пузырь.

Непосредственные причины, приводящие к развитию недержания мочи у мужчин:

  • стрессы, неврозы, психозы, нарушения мозгового кровообращения, болезни Альцгеймера и Паркинсона, рассеянный склероз, эпилепсия;
  • заболевания простаты (аденома, простатит, гиперплазия простаты);
  • воспалительные процессы в уретре и мочевом пузыре;
  • травмы органов мочеиспускания;
  • травмы позвоночника и головного мозга;
  • операции на мочеполовых органах (мочевом пузыре, простате, уретре);
  • сахарный диабет;
  • опущения органов малого таза;
  • камни в мочевом пузыре;
  • аномалии строения органов мочеиспускания.
  • алкоголизм;
  • табакокурение;
  • употребление наркотиков;
  • хронический запор;
  • малоподвижный образ жизни или, наоборот, тяжелая физическая работа;
  • прием седативных препаратов;
  • пожилой возраст;
  • наличие в организме очагов инфекции;
  • постоянный прием мочегонных препаратов;
  • хронические запоры;
  • работа на вредных производствах.

Иногда встречается ситуация, когда инконтиненция возникает у взрослого мужчины из-за не вылеченного до конца детского энуреза. Могут встречаться и врожденные дефекты органов мочеиспускания.

Ранее считалось, что к инконтиненции ведут также такие причины, как избыточный вес и чрезмерное потребление жидкости, но теперь некоторые ученые оспаривают данные тезисы. Более того, недостаточное потребление воды может усугубить состояние больного, так как приводит к усилению воспалительных процессов на слизистых оболочках мочеполовых органов.

Как лечат недержание мочи у мужчин

При недержании мочи у мужчин в Израиле выполняют три типа операций:

  • Инъекционная терапия
  • Слинговая уретропексия
  • Имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря

Перед выбором метода лечения недержания мочи, доктор расскажет вам о существующих методах лечения, о возможных нежелательных эффектах, и поможет определиться в выборе той или иной процедуры.

Инъекционная терапия при недержании мочи у мужчин

За последние десятилетия на медицинском рынке появился ряд различных биосовместимых материалов для инъекционной терапии, в частности в урологии, одобренные ассоциацией FDA. Инъекционная терапия при недержании мочи у мужчин может выполняться доктором, как в стационаре, так и на амбулаторном этапе.

Обычно инъекционная терапия при слабости мышц сфинктера мочевого пузыря неэффективна, поэтому перед выбором лечения врач собирает подробный анамнез и проводит обследование. По статистике только у 8-20 % мужчин отмечается эффективность в результате лечения инъекционными препаратами. Чаще всего используется коллаген для инъекций, но используются и другие материалы. Основываясь на многочисленные исследования, данное лечение является менее эффективным и успешным методом лечения у мужчин, по сравнению с женщинами. Отсутствие эффекта любых инъекционных материалов при недержании мочи у мужчин, возможно, по причине миграции инъекционного материала из области сфинктера через несколько месяцев после его введения.

Читать еще:  Темная моча у женщин: причины почему становится темно-желтого цвета

Слинговая уретропексия у мужчин при недержании мочи

Позадилонная слинговая (петлевая) операция (уретропексия) у мужчин при недержании мочи

Целью позадилонной петлевой операции у мужчин при недержании мочи является снижение или устранение утечки мочи, возникающей при компрессии уретры. При выполнении данной операции осуществляется небольшой разрез ниже мошонки в области промежности. Слинги (петли) представлены синтетическими, биологическими материалами, и собственными тканями. Доктор позиционирует (устанавливает) слинг – петлю таким образом, чтобы создавалось давление на уретру.

Концы слинга (петли), как правило, из биологического материала и собственной ткани, пришиваются к брюшной полости. В последние годы все чаще приме­няется самофиксирующаяся к тканям синтетическая (полипропиленовая) лента, не требующая дополнительного натяжения, так называемая свобод­ная синтетическая петля. После операции устанавливается мочевой катетер на 24 часа для адекватного оттока мочи. Большинство мужчин уже после удаления катетера способны контролировать акт мочеиспускания.

Уже более 20 лет Израильские урологи начали выполнять слинговую операцию при недержании мочи у мужчин при помощи свободной синтетической петли. Многие исследования демонстрировали эффективность такой операции, в 40% отмечалось полное выздоровление, в 40 % – значительное улучшение, и в 20% не отмечалось положительного эффекта.

Трансобтураторная слинговая уретропексия у мужчин при недержании мочи

Трансобтураторная слинговая уретропексия также предназначена для восстановления и сохранения функции мочевого пузыря у мужчин с легкой степенью стрессового недержания мочи, но отличается от позадилонной слинговой уретропексии. При данном типе операции используется также различные слинги, но чаще синтетические слинги (петли, сетки).

При трансобтураторной слинговой операции небольшая петля, выполненная из синтетической сетки, устанавливается через три маленьких разреза. В этом случае слинг поддерживает, не сдавливает, уретру, таким образом, уменьшая возможное развитие эрозий мочеиспускательного канала (уретры) вследствие сдавления. После операции устанавливается мочевой катетер на 24 часа.

Результаты трансобтураторной слинговой уретропексии показывают очень хорошие результаты у мужчин. Также как и позадилонная слинговая уретропексия, в большинстве случаев трансобтураторная слинговая уретропексия показывает незамедлительное улучшение функционирования мочевого пузыря и самоконтроля за мочеиспусканием.

Если слинговые операции при недержании мочи оказываются неэффективными, то может быть имплантирован искусственный сфинктер мочевого пузыря, который также является альтернативным методом лечения недержания мочи.

Имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря при недержании мочи у мужчин

Для мужчин со средней или тяжелой степенью недержания мочи, или непрерывным вытеканием мочи, требующие более пяти абсорбирующих прокладок, имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря является методом выбора.

Искусственный сфинктер мочевого пузыря состоит из трёх компонентной системы, состоящей из надувной манжетки (собственно сфинктер), резервуара-балона, который регулирует давление в сфинктере (устанавливается в нижней части брюшной полости), и управляющего насоса – помпы (устанавливается внутрь мошонки).

При желании мочеиспускания пациент самостоятельно сдавливает помпу в мошонке, которая расслабляет манжетку вокруг уретры. Автоматически в течение трех-пяти минут в манжетку возвращается жидкость, которая циркулирует внутри манжетки, и манжетка снова закрывает просвет уретры. Многие исследования демонстрируют в 90% эффективность операции и удовлетворенность пациентов с недержанием мочи.

В целом имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря при недержании мочи у мужчин является эффективной операцией на длительный период.

Важно понимать и помнить, что недержание мочи после простатэктомии развивается практически у всех пациентов на которкий или длительный период и только в случае нервосберегающей робот-ассистируемой простатэктомии мужчина сохраняет контроль за мочеиспусканием и потенцией после операции.

Операция при недержании мочи

Непроизвольное мочеиспускание или инконтиненция не является опасной патологией, но определенно точно относится к состояниям, которые негативно отражаются на качестве жизни пациента в социальной сфере. Данной патологии особенно подвержены женщины – симптомы проявляются у 20% слабого пола, и зачастую операция при недержании мочи является наиболее рациональным решением тогда, когда традиционные методы уже не действенны.

Об операциях

Как показывает отечественная статистика, почти 40% женщин периодически сталкиваются с проблемой легкого недержания мочи, при этом 20% испытывают симптомы регулярно. К основным причинам развития патологии относят: снижение тонуса уретры, недостаточность сфинктера или шейки мочевого пузыря в результате болезней, травм или возрастных изменений – 70% пациентов находятся в возрасте старше 40 лет. Выделяют три степени заболевания:

  1. Стрессовое недержание мочи – проявляется при мышечном напряжении, чихании и кашле.
  2. Ургентное недержание – возникает при резком позыве к мочеиспусканию.
  3. Смешанное – включает обоюдные симптомы двух вышеперечисленных стадий.

Наиболее распространена первая стадия – стрессовое недержание мочи. Проявляется у женщин в послеродовой или климактерический период. Легкое недержание мочи при напряжении (НМПН) достаточно результативно лечится с помощью тренировки мышц малого таза, физиотерапии или при помощи медикаментозных средств.

В случае если традиционные методы лечения недержания мочи малоэффективны и не приносят должного результата, пациенту рекомендуется рассмотреть хирургические методы терапии. Цель оперативного вмешательства заключается в полной компенсации или коррекции главной причины возникновения НМПН. Эффективность оперативного вмешательства в различных случаях может достигать от 75 до 95%.

Диагностику и консультацию в частных и государственных клиниках можно пройти бесплатно. Также правительство предоставляет квоты на проведение подобных операций, но необходимо ожидать очередь. Если пациент не хочет ждать, то цена на оперативное вмешательство варьируется от 50 000 рублей и, зависимости от методики, доходит до полумиллиона.

Показания

Основным и главным показанием к операционному вмешательству является малоэффективность традиционных методов лечения. Хирургия также применяется:

Читать еще:  Лекарство от затрудненного мочеиспускания

Противопоказания

Как и во многих случаях оперативного вмешательства, терапия инконтиненции имеет ряд противопоказаний:

  • Сердечно-сосудистые патологии: сердечная недостаточность, ишемическая болезнь.
  • Наличие воспалительного процесса в мочевом пузыре и в мочеиспускательном канале.
  • Наличие инфекционных заболеваний мочеполовой системы.
  • Имеющиеся повреждения стенки влагалища или тканей мочевого пузыря.

Также недержание мочи у женщин не лечится хирургическим путем во время беременности или во время ее планирования.

Подготовительная стадия

Подготовительный период включает в себя несколько стадий: предоперационное обследование и собственно сама подготовка к операции. Дооперационное исследование состоит из:

  • Сбора всеобщего анамнеза пациента – учитываются наличие сопутствующих заболеваний, количество родов, перенесенные оперативные вмешательства.
  • Влагалищное исследование – оцениваются уровень опущения матки, состояние уретры и шейки мочевого пузыря, выявляется наличие рубцов во влагалище.
  • УЗИ – определяет наличие мочекаменной болезни, количество урины в мочевом пузыре.

Для полного диагностирования недержания мочи, в некоторых случаях, может понадобиться уродинамическое исследование. Часть тестов пациент может сделать сам у себя дома. Для этого необходимо вести ежедневник, в котором указываются: количество выпитой в сутки жидкости, частота мочеиспускания и объем выделенной урины – метод позволяет оценить ритм мочеиспускания и состояние мочеполовых путей.

Подготовка к самой операции включает в себя несколько моментов: за 6 часов до операции прекращается прием пищи, жидкости, и непосредственно перед самой процедурой пациентам следует побрить промежность.

Виды операций

За все время поиска борьбы с данной проблемой специалисты разработали множество видов оперативного вмешательства, в том числе и с помощью лазерной терапии. По ряду физиологических причин лишь некоторые виды операций не имеют половых различий и проводятся как мужчинам, так и женщинам.

В большинстве же случаев, суть методов заключается в задействовании репродуктивных органов женщины, и по этой причине проведение этих операций для мужчин не представляется возможным.

Кольпосуспензия по Берчу

Суть данного метода заключается в коррекции положения уретры с помощью подвешивания тканей мочеиспускательного канала к паховым связкам. Операция проводится как открытым способом через иссечение брюшной стенки, так и с помощью лапароскопического оборудования, через специальные проколы.

Эффективность метода составляет около 80%. К минусам относится то, что процедура проводится под общим наркозом и при задействовании аппарата искусственной вентиляции легких. Данные факторы увеличивают сроки послеоперационного восстановления.

Имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря

При реализации данной методики больной получает возможность контролировать процесс мочеиспускания самостоятельно. В основном, используется для терапии недержания мочи у мужчин.

Процедура представляет собой вживление протеза – искусственного сфинктера. Имплантация проводится в тех случаях, когда собственный сфинктер не способен полноценно выполнять свою функцию.

Во время операции в тело пациента вживляют прибор, состоящий из обхватывающей манжеты, помпы и резервуара для специальной жидкости. Эффективность методики достигает 90%. К минусам относятся:

  • Дороговизна процедуры.
  • Более длительная реабилитация после общего наркоза.
  • Устройство приживается в течение 6 недель.
  • Постоянное наблюдение у врача, не менее одного раза в год.

При имплантации искусственной помпы важно, чтобы пациент обладал всеми физическими и умственными способностями, позволяющими человеку самостоятельно контролировать процесс мочеиспускания.

Слинговая операция

Процедура слинговой операции заключается в коррекции положения уретры при помощи специальной синтетической петли или вживлением сетки. Является одним из наименее инвазивных современных методов лечения, не требующего полостных разрезов. Доступ осуществляется через стенку влагалища.

По разным сведениям, эффективность терапии недержания мочи достигает от 70 до 95%. Использование данного метода характеризуется малыми сроками реабилитационного периода – около 2 недель. Как правило, проводится при наличии стрессовой стадии недержания мочи. Вмешательство проводится под местным наркозом, и лишь в исключительных ситуациях применяется общий наркоз.

Передняя пластика (кольпорафия)

Кольпорафия – методика, позволяющая сохранить эластичность стенок влагалища, и впоследствии дает возможность пациентке рожать естественным путем. Специалист делает рассечение слизистой оболочки влагалища, отделяя ее от мышечной ткани. Затем делает подшивание тканей, при котором стенки влагалища стягиваются.

Таким образом мочеиспускательный канал получает поддержку, устраняется его провисание, что приводит к предотвращению недержания мочи. После пластики немаловажно соблюдать гигиену половых органов. Послеоперационный этап восстановления длится около 2 месяцев. При данном способе вмешательства специалисты предупреждают о высоком риске появления рубцов.

Реабилитационный период

Состояние пациента в послеоперационный период напрямую зависит от вида операционного вмешательства и степени повреждения тканей. Однако практически во всех случаях могут возникнуть следующие симптомы:

  • Усталость и сонливость в первые 24 часа.
  • Боль в области операционного воздействия, ощущение жжения.
  • Кровяные выделения в моче могут наблюдаться в течение недели.
  • Дискомфорт и боль во время мочеиспускания на протяжении нескольких дней до нескольких недель.

Важно, в течение нескольких недель соблюдать гигиену половых органов. В течение 10 дней рекомендуется отказаться от использования тампонов и соблюдать половое воздержание. В течение месяца ограничить физические нагрузки, однако легкие упражнения или плавание, напротив, способствуют сокращению сроков выздоровления.

Возможные осложнения

К послеоперационным осложнениям зачастую относят инфекционные заболевания, с которыми нередко приходится бороться врачам, назначая дополнительные курсы терапии. Также после некоторых операционных методов невозможны естественные роды.

После прохождения послеоперационного периода, для профилактики патологии и во избежание рецидива, пациентам рекомендуется делать физические упражнения, направленные на укрепление мышц малого таза. Отказ от вредных привычек также положительно влияет на состояние здоровья человека и препятствует развитию многих, в том числе и урологических проблем.

0 0 голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов: